Enfermedad renal: las mejores recomendaciones, pautas y protocolos para tu día a día
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Módulo Toxinas urémicas en gatos: el caballo de troya del intestino al riñón. Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad renal, ¿cómo y cuándo prevenirlas? patrocinado por Porus® One de Dechra
Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Mª Dolores Queijo, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona..
Módulo ¿Hipertensión, hiperfosfatemia, deshidratación, hipocalemia, anemia, vómitos? El arsenal terapéutico de soporte más eficaz para prevenir y combatir los síntomas de la enfermedad renal, clínica y subclínica patrocinado por Porus® One de Dechra
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Los gatos, a diferencia de los perros, son carnívoros estrictos y dependen de una alimentación rica en proteínas. El metabolismo de las proteínas genera una gran cantidad de productos de desecho, incluidas las toxinas urémicas, que normalmente son excretadas por los riñones.
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Toxinas urémicas en gatos: el caballo de troya del intestino al riñón. Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad renal, ¿cómo y cuándo prevenirlas?
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Salvador Cervantes
LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona.
Anna Calvet
LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
Módulo Toxinas urémicas en gatos: el caballo de troya del intestino al riñón. Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad renal, ¿cómo y cuándo prevenirlas?
Parte 1
1.1
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¿Qué es una toxina urémica?
Pues la definiríamos como: cualquier sustancia que incrementa su concentración cuando decrece la tasa de filtración glomerular y producen efectos nocivos al organismo.
Las toxinas urémicas son sustancias biológicas que se acumulan en el cuerpo, son retenidas, debido al mal funcionamiento del riñón, sobre todo en referencia a la enfermedad renal crónica.
Estos componentes tóxicos son productos derivados del nitrógeno (como la urea y la creatinina).
Cuando los riñones no funcionan correctamente la acumulación de estas sustancias conlleva la aparición de problemas de salud.
1.2
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¿Por qué se acumulan?
Cuando la tasa de filtración glomerular decrece, no hay un buen aclaramiento renal y la depuración de sustancias que deberían eliminarse con la orina se reduce de forma que se concentran en la sangre. Cuando la función renal está comprometida debido a una enfermedad renal crónica o aguda, los riñones no pueden llevar a cabo esta función eficazmente. Estas sustancias han sido estudiadas cada vez con más interés en medicina humana, sobre todo porque algunas de ellas son de tan pequeño tamaño que no se pueden aclarar con una diálisis y sus efectos nocivos, por tanto, permanecen. Cada vez, se están realizando más estudios en medicina veterinaria por muchos motivos que intentaremos aclarar.
1.3
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¿Cuántas toxinas hay?
El BUN y la creatinina son las más conocidas y las que medimos en los controles analíticos de rutina. Pero hay decenas de toxinas, en humanos se han descrito hasta 146. No todas ellas nos interesan del mismo modo, sobre todo porque sabemos que no todas tienen consecuencias negativas cuando se acumulan. Pero hay una parte que sí lo son. Unas de las más estudiadas son el sulfato de indoxilo y el sulfato de para-cresilo que se forman en el hígado después de que en el intestino se hayan digerido, a través de las bacterias intestinales, sus aminoácidos precursores (triptófano, fenilalanina y tirosina).
1.4
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¿Pero BUN y urea son lo mismo o cómo se relacionan?
En realidad, el BUN es una medida de la cantidad de nitrógeno en forma de urea en la sangre y se usa como un indicador de la función renal. La urea, en cambio, es el compuesto químico que se forma a partir de la descomposición de proteínas y otros compuestos nitrogenados en el cuerpo y se elimina a través de los riñones. Pero ambos productos están relacionados con la función renal y la eliminación de productos de desecho en el cuerpo. Antes de saber más sobre las toxinas urémicas, debemos recordar que en el caso del BUN, su alteración no produce tanto un efecto directo sobre el avance de la enfermedad renal, pero por la sintomatología que provoca, sí es uno de los productos que empeoran la calidad de vida del paciente lo que lleva a una mala evolución.
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Parte 2
2.1
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¿Es la acumulación de las toxinas urémicas lo que produce la gastritis urémica?
Pues los estudios realizados ya en 2014 sobre la relación de la enfermedad renal crónica con las gastropatías sugirieron, que los signos gastrointestinales en la ERC felina son causados, efectivamente, por toxinas urémicas y emetógenos de acción central.
En los gatos, en lugar de encontrar lesiones gástricas hemorrágicas como las descritas en humanos, encontramos gastropatías fibrosantes donde los signos clínicos son las náuseas y los vómitos. Esto respalda un tratamiento con medicamentos antieméticos y contra las náuseas en lugar de gastroprotectores.
Queremos decir que es más importante el uso del maropitant, por ejemplo que la famotidina o el omeprazol. Si bien es cierto que, podríamos pensar en usar ambos productos, debemos recordar que en un paciente potencialmente polifarmacológico nuestro objetivo debe ser escoger aquellos fármacos que realmente vayan a mejorar la calidad de vida.
2.2
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La importancia del eje entero-renal
¿Qué ocurre exactamente con el eje entero-renal? Pues, debemos pensar que, nuestros pacientes con enfermedad renal pueden sufrir a la vez (en muchas ocasiones) de enfermedad inflamatoria intestinal concurrente o retención de heces (estreñimiento).
La disfunción renal provoca un incremento, como hemos dicho, de las toxinas urémicas, que, al no poder ser eliminadas por el riñón, van al intestino dónde provocan una disbiosis que disminuye la diversidad y la riqueza de las bacterias intestinales, lo que a su vez puede influir en un mal procesado de las proteínas que llegan a través del alimento. Y esta influencia cruzada empeora los síntomas del paciente. No, solamente, se producen derivados de los productos nitrogenados, tenemos, a la vez, por ejemplo, un incremento en los ácidos grasos ramificados como los ácidos isovalérico e isobutírico, que también empeoran la funcionalidad intestinal y complican aún más el cuadro.
2.3
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Expliquemos esto un poco mejor…
La acumulación de sustancias tóxicas en el intestino produce disbiosis, a la vez, una pérdida en la riqueza y diversidad de las bacterias que componen el microbioma.
El intestino, esté afectado o no por algún proceso preexistente, como la enfermedad inflamatoria intestinal, sufre una pérdida de capacidades, entre las que podemos destacar las de absorción de nutrientes (especialmente aminoácidos esenciales) y motrices, como en el colon, empeorando el estreñimiento del que hablaremos más adelante.
Entre otros problemas que provocan las toxinas urémicas, una de las más preocupantes es la pérdida de masa muscular.
Cuando no se pueden digerir bien las proteínas, por falta de las bacterias que normalmente se encargan del proceso, se produce una mala asimilación que provoca un déficit de aminoácidos, y este a su vez, una pérdida de musculatura (empeorando la sarcopenia). Del mismo modo aparece también la putrefacción de las proteínas que no se han procesado correctamente, incrementando, la formación de toxinas urémicas y agravando todo el cuadro.
2.4
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¿Qué problemas nos generan las toxinas urémicas?
Las toxinas urémicas no solo generan malestar gastrointestinal y aceleran la atrofia muscular. Tienen efectos en muchos más sistemas orgánicos. En el riñón dañan las células tubulares y promueven la inflamación y la fibrosis, activan el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), cuya activación crónica produce hipertensión arterial, entre otras alteraciones, y crean estrés oxidativo a través de la producción de radicales libres.
Sabemos lo importante que es para nuestros pacientes renales que el hematocrito no baje demasiado, puesto que la anemia es otro de los factores que si bien no se relaciona con el avance de la enfermedad, sí tiene un claro impacto en la calidad de vida. Las guías de la ISFM sobre la enfermedad renal nos aconsejan que se trate de forma activa a aquellos gatos que sean sintomáticos o que mantengan un hematocrito persistentemente por debajo del 20%. Pues bien, a nivel de los glóbulos rojos, las toxinas urémicas disminuyen su vida media y, además, son en parte responsables de la disminución de la eritropoyetina.
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Parte 3
3.1
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Más consecuencias nocivas
Las toxinas urémicas disminuyen la calidad de la composición de los huesos, ya que interfieren en el equilibrio de los minerales en el organismo como el calcio y el fósforo. Esto viene a empeorar la tendencia de los enfermos renales a la hiperfosfatemia que ya sufren por la función deficiente del riñón. La acumulación de fósforo en la sangre y la disminución de los niveles de calcio pueden llevar a una pérdida de estos minerales en los huesos, lo que resulta en una mayor fragilidad por pérdida de la densidad ósea. La ERC puede afectar la producción y la regulación de hormonas importantes para la salud ósea, como la vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH). Esto puede resultar en una reducción de la absorción de calcio en el intestino y un aumento de la eliminación de calcio de los huesos, debilitándolos.
Debemos, pues, estar atentos, siempre, al hiperparatiroidismo secundario renal.
3.2
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Una de las toxinas urémicas más estudiadas: el sulfato de indoxilo
El indoxilo es un producto de la degradación metabólica de los aminoácidos (en este caso básicamente del triptófano) y se convierte en indoxil sulfato a través de un proceso de conjugación con este grupo químico en el hígado. Normalmente, como ocurre con el resto de estas sustancias, es eliminado por el riñón, pero cuando la filtración glomerular está afectada, de hecho, tan pronto como nuestro paciente está en el principio de una IRIS II (según los estudios desarrollados hasta ahora) este producto ya se acumula. Esta sustancia se produce en el colon como resultado de la fermentación de las proteínas y su concentración incrementa paralelamente al nivel de disbiosis, dónde aumentan las bacterias que lo producen. Se sospecha que la medida de su concentración podría ser un marcador de la posibilidad de progresión de la ERC aunque faltan estudios de causalidad. Sin embargo, lo que sí sabemos es que su concentración aumenta de forma directamente proporcional a la concentración de creatinina.
3.3
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Debemos controlar el peso, pero hablemos de la importancia del mantenimiento de la masa magra total en nuestros pacientes
Como nos indican las guías de la WSAVA sobre nutrición en pequeñas especies, es importante que en nuestras clínicas nos acostumbremos no solamente a controlar el peso, sino que tengamos en cuenta también la condición corporal (CC) y la evaluación de la masa muscular (EMM). El motivo principal para valorar los dos parámetros CC y EMM es que, en el caso de gatos sanos, pero, por la razón que sea, no han tenido acceso a la comida, sufren una pérdida de grasa (inanición simple) mientras que los que están enfermos (agudos o crónicos) pierden masa muscular (inanición por estrés). Normalmente, revisamos el mantenimiento de la masa muscular en huesos temporales, sobre vértebras lumbares, pelvis y escápulas.
La pérdida de masa muscular provoca empeoramiento en la respuesta inmune, pérdida de fuerza o curación de heridas. Además, en la especie humana se ha relacionado de forma independiente con mortalidad, y aunque no está tan estudiado es, más que posible, que ocurra lo mismo en gatos.
3.4
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¿Y qué podemos hacer?
Para minimizar la producción y los efectos de las toxinas urémicas podemos trabajar sobre varias opciones que, apuntamos ahora a modo de resumen, para incidir a continuación un poco más en cada una de ellas. Con estos cambios, sobre todo en la alimentación, pretendemos mejorar la salud intestinal y a la vez aportar los nutrientes necesarios para un mantenimiento óptimo de la homeostasis y del peso de nuestros pacientes, a la vez que intentamos minimizar los efectos secundarios de las toxinas urémicas. Como vemos es de vital importancia la relación entre intestino y riñón, puesto que, el empeoramiento del primero influye en el avance de la enfermedad del segundo y viceversa.
Así pues, podemos trabajar con:
- Modificación de la dieta
- Administración de fibra
- Administración de prebióticos y probióticos
- Uso de absorbentes intestinales
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Parte 4
4.1
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La dieta renal
El cambio a una dieta específica para gatos con enfermedad renal es necesario a partir de un estadio 2/4 según las guías mencionadas de la ISFM y de la sociedad internacional para el interés renal (IRIS). La composición de estas dietas se basa en una restricción en fósforo, suplemento de potasio, ácidos grasos, omega-3 y vitaminas hidrosolubles, sin olvidar, ya que es muy importante, la composición proteica. Con menos proteínas, pero de mayor valor biológico se disminuye la cantidad de toxinas urémicas que van a producirse, el problema, es que no podemos reducir la proteína demasiado, puesto que, entonces aparecen complicaciones de otra índole como déficits al ser los gatos carnívoros obligados, dependen de que la dieta sea relativamente rica en proteínas y con un perfil equilibrado de aminoácidos para mantenerse lo más sanos posible y con un peso estable. En este momento, estamos entonces asumiendo, que para satisfacer las necesidades nutricionales de los gatos con enfermedad renal crónica, la producción de toxinas urémicas va a ser inevitable.
4.2
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La Fibra
La fibra es la parte no absorbible de los carbohidratos de la dieta. Las fibras se dividen en no fermentables y fermentables, estas últimas son las que pueden ser procesadas por las bacterias del tracto gastrointestinal, también las podemos llamar prebióticos.
La fermentación de la fibra en el intestino grueso tiene varios beneficios para la salud, incluyendo la producción de ácidos grasos de cadena corta, que pueden servir como fuente de energía para las células colónicas y tener propiedades antiinflamatorias. Además, la fermentación de la fibra puede mejorar la salud de la microbiota intestinal, lo que a su vez puede tener un impacto positivo en el sistema inmunológico y en la digestión.
Estas fibras al promover el crecimiento de las bacterias deseables captan el nitrógeno en su ciclo. Al ser eliminadas con las heces aumentamos la cantidad de nitrógeno que va a poder excretado. Este incremento de excreción fecal reduce la presión sobre los riñones desviando la excreción de urea.
4.3
La Fibra no fermentable
Otro problema que aparece secundariamente en la enfermedad renal crónica es el estreñimiento. En nuestras revisiones siempre debemos preguntar por la frecuencia y consistencia de las heces de nuestros pacientes. Es normal que un gato adulto defeque entre una y dos veces al día, pero el gato enfermo renal con frecuencia defeca cada dos días (lo que ya deberíamos considerar un estreñimiento subclínico) y, en el peor de los casos, deja de hacerlo y se presenta, incluso, a consulta con un megacolon.
Algunas de las razones que llevan a estos pacientes al estreñimiento crónico son:
- La deshidratación.
- El dolor al defecar por la presencia de osteoartrosis concurrente.
- El efecto negativo sobre la motilidad colónica (relajación del músculo liso) que tiene el ácido isovalérico.
- La hipocalemia.
- El efecto negativo sobre la motilidad que tienen los productos que usamos para quemar el fósforo.
La fibra no fermentable tiene un valor esencial para la creación del volumen de heces, sin embargo, el equilibrio entre la fibra fermentable (captadora de agua) y la no fermentable es esencial para evitar las impactaciones colónicas.
4.4
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Hablemos un poco más del estreñimiento: la importancia de la hidratación
Los gatos con enfermedad renal crónica tienen más posibilidad de deshidratarse por la pérdida de la capacidad de los riñones de retener el agua necesaria. Mantener una correcta ingesta o aporte de agua es importante para que la progresión de la enfermedad sea más lenta. Los gatos obtienen la mayor parte del agua de su comida, por lo que siempre que sea posible debemos animar a nuestros pacientes a consumir alimento húmedo, pero también contamos con productos hidratantes en forma de gelatina, y no podemos olvidar la hidratación con fluidos subcutáneos o, en algunos casos, el uso de tubos de esofagostomía para poder administrar agua además del resto de electrolitos y nutrientes necesarios.
Mantener un correcto estado de hidratación junto con un equilibrio adecuado de fibras permiten combatir el estreñimiento. Finalmente, la hidratación con soluciones isotónicas subcutáneas ayuda a la regulación de electrolitos, a resolver la acidosis secundaria y a combatir de forma directa la disminución de la acumulación de toxinas urémicas.
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Parte 5
5.1
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Hablemos un poco más del estreñimiento: la OA
La osteoartrosis es la patología dolorosa más común presente en nuestros gatos sénior. Debemos buscarla activamente y tratarla, ya que tanto la pérdida de movilidad que puede ocasionar, como el propio dolor crónico influyen negativamente en otras patologías presentes en estos pacientes. Dos de las localizaciones más comunes de la artrosis felina son la cadera y la rodilla. En el caso que nos ocupa, el problema con el que nos encontramos es que en el gato enfermo renal este puede estar:
- Deshidratado
- Con una disfunción de la musculatura lisa del colon
- Con hiporexia
- Y, con dolor al posicionarse para defecar.
Debemos tratar el dolor en estos pacientes, sabiendo que sumado a los tratamientos con los que ya contábamos hasta ahora: antiinflamatorios no esteroideos, derivados cannabinoides, gabapentinoides y opiáceos, también disponemos de los anticuerpos monoclonales.
5.2
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Uso de absorbentes intestinales
Los absorbentes intestinales son una herramienta que cada vez más se está utilizando en personas. De hecho, el AST-120 (Kremezin) es un absorbente sobre el que tenemos mucha información a partir de publicaciones y pósters de congresos de medicina humana sobre la enfermedad renal crónica. A partir de este principio activo podremos disponer, ahora, de un producto diseñado para veterinaria. Estos productos absorben las toxinas urémicas en el intestino. Los estudios de los que disponemos indican que esto sucede en gatos sanos y podemos pensar que se van a poder extrapolar los resultados a gatos con enfermedad renal crónica. De hecho, está estudiándose cómo puede ayudar este producto en este tipo de pacientes. El principio activo con el que contamos es Renaltec (Porus-one®) un absorbente esférico selectivo a base de carbono, diseñado para ayudar a atrapar los precursores de las toxinas urémicas, impidiendo así que sean reabsorbidas en el intestino y vayan al hígado dónde, como hemos comentado con anterioridad se produce su transformación.
5.3
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Cuándo podemos usar los absorbentes
Los absorbentes pueden utilizarse en todos nuestros pacientes a diario mezclados con el alimento húmedo, ya que por su composición ni son absorbidos a nivel intestinal ni se metabolizan. Directamente, son excretados con las heces. Su pequeño tamaño implica que solamente sustancias muy pequeñas, no vitaminas, células o enzimas, si no las precursoras de las toxinas urémicas queden atrapadas dentro de su red de canales. Y es que Renaltec se compone de pequeñas esferas con una superficie lisa con numerosos poros que desembocan en una red de túbulos que se ramifican de forma similar a como lo hace el árbol bronquial.
Por otro lado, tenemos la carga eléctrica. Las esferas de Renaltec se encuentran cargadas para absorber de una forma más específica gracias a la diferencia de carga entre el interior de la esfera y la sustancia que se pretende absorber. Podemos usarlas entonces con nuestros pacientes renales y la única precaución es no administrarlas juntamente con medicaciones. En estos casos, la recomendación es esperar al menos un par de horas tras la administración del fármaco y, así, asegurar la absorción de este.
5.4
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Los probióticos
Hemos hablado de la importancia de la salud renal y de la disbiosis que se produce en los casos de enfermedad renal crónica, pero también, en otros casos, como en las enfermedades inflamatorias intestinales. Sea como fuere, una buena forma de intentar combatir la disbiosis es con algo tan sencillo y directo como la administración de probióticos.
Un probiótico es un microorganismo vivo que, cuando se consume en cantidades adecuadas, proporciona beneficios para la salud. En su mayoría, los probióticos son bacterias beneficiosas que se encuentran ya de forma natural en el sistema digestivo y que tienen efectos positivos en el equilibrio de la microbiota intestinal y en el funcionamiento del sistema digestivo.
Actualmente, disponemos de varias opciones en el mercado para suplementar a nuestros pacientes con probióticos. Aquí se trata de proporcionar un complemento alimentario que nuestro paciente tolere bien y con el que veamos una mejoría clínica tras su administración, que, por las características de estos productos y de estas patologías, puede y debería ser crónica.