Oftalmología práctica
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Módulo ¿Con la prueba de Schirmer es suficiente? ¿colirio o pomada? ¿antibiótico siempre? ¿cuándo remito? ¿cómo controlo el dolor?¿Y si hay Pseudomonas? Las respuestas a estas y a todas las preguntas clave para abordar con éxito las úlceras oftalmológicas en perros y gatos patrocinado por la Gama Dechra de Oftalmología
Autoría: Francisco Cantero, Dip. ECVO - EBVS® European Specialist in Veterinary Ophthalmology, Servicio de Oftalmologia HCV-UAB.
Gama Dechra de Oftalmología
Oftalmología práctica
OPHTOCYCLINE®: Pomada oftálmica de hidrocloruro de clortetraciclina a 10 mg/g
Para el tratamiento de la keratitis, conjuntivitis y blefaritis provocadas por Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Proteus spp., y/o Pseudomonas spp. sensibles a clortetraciclina.
Cinco indicaciones para la tetraciclina tópica en oftalmología
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- Conjuntivitis por micoplasma
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Su visión es nuestra visión
En Dechra, abrimos los ojos a la oftalmología. Nuestro nuevo producto, Ophtocycline, nos enfoca a aportar tratamientos eficaces y dirigidos para las infecciones oculares. Combinado con el soporte de nuestra gama de oftalmología, aportamos una solución completa para la conjuntivitis bacteriana en la clínica.
Póster anatomía del ojo
Protocolo de examen ocular:
- Preparación.
- Examen oftálmico.
- Pruebas adicionales.
Conjuntivitis Canina y Felina
La conjuntiva es el término que se emplea para describir la mucosa fina y móvil que recubre la superficie interior de los párpados superior e inferior, las superficies palpebrales y bulbares del tercer párpado y que se extiende a la porción anterior del globo ocular hasta el limbo.
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¿Con la prueba de Schirmer es suficiente? ¿colirio o pomada? ¿antibiótico siempre? ¿cuándo remito? ¿cómo controlo el dolor? ¿Y si hay Pseudomonas? Las respuestas a estas y a todas las preguntas clave para abordar con éxito las úlceras oftalmológicas en perros y gatos
Patrocinado por Gama Dechra de Oftalmología
Francisco Cantero
Dip. ECVO – EBVS® European Specialist in Veterinary Ophthalmology, Servicio de Oftalmologia HCV-UAB
Módulo ¿Con la prueba de Schirmer es suficiente? ¿colirio o pomada? ¿antibiótico siempre? ¿cuándo remito? ¿cómo controlo el dolor? ¿Y si hay Pseudomonas? Las respuestas a estas y a todas las preguntas clave para abordar con éxito las úlceras oftalmológicas en perros y gatos
Parte 1
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1.1
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Anatomía corneal: Entendiendo la córnea
La córnea se divide en 4 capas:
- EPITELIO: Se encuentra en la parte más externa. Su función principal es servir de barrera externa.
- ESTROMA: Formado por capas de colágeno superpuestas una encima de la. Su función principal es mantener la estructura para para la refracción ocular.
- MEMBRANA DE DESCEMET: Se trata de la membrana basal del endotelio.
- ENDOTELIO: Monocapa de células metabólicamente muy activas que no poseen capacidad regeneradora. Se encargan de mantener la transparencia corneal al deshidratar el estroma.
En el tercio anterior del estroma discurre el plexo nervioso, derivado del nervio trigémino y responsable de la sensibilidad corneal. Es por ello que las úlceras superficiales son más dolorosas que las profundas.
1.2
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Definición: Úlcera superficial
- Úlcera superficial: Se trata de las más habituales. Solo se afecta el epitelio corneal. Se producen por traumatismos leves, roces continuados de corta duración, agentes abrasivos o irritantes. En ellas aparece una lesión fluoresceína positiva de bordes definidos y de color muy brillante al observarla con filtro azul cobalto. A simple vista no se aprecian modificaciones de la superficie corneal.
- Úlcera superficial complicada: Se trata de un agravamiento de las anteriores. Se afecta el epitelio y el estroma superficial. Lo más habitual es encontrarse edema corneal alrededor de la úlcera, infiltrado celular y/o signos de uveítis.
1.3
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Definición: Úlceras profundas y perforaciones
- Úlcera profunda: Afecta a más del 50 % del estroma. Generalmente hay bacterias colagenasa positivo y uveítis. Es frecuente encontrar otras alteraciones como anillo periquerático y edema. Son úlceras visibles a simple vista.
- Descemetocele: Se trata de la complicación de lo anterior. En este caso la úlcera ha profundizado tanto que llega a la membrana de Descemet. La fluoresceína tiñe solo las paredes del defecto y no tiñe el centro. Se debe actuar con rapidez para evitar la perforación corneal.
- Perforaciones: Permitiendo la comunicación directa con la cámara anterior. Pueden estar selladas con un tapón de fibrina o presentarse con pérdida activa de humor acuoso (signo de Seidel positivo) Son consideradas una urgencia y siempre requieren cirugía.
1.4
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Definición: Úlceras especiales
- Úlceras de bordes desprendidos o SCCED: Se trata de úlceras que llevan tiempo sobre la córnea y en las que los bordes se alteran y no se unen a su membrana basal, por lo que no permite la reepitelización. Se aprecia una tinción con fluoresceína en la que se ve como el área teñida se mete por debajo de los bordes de la úlcera.
- Úlceras melting: Son aquellas en las que aparecen una gran cantidad de enzimas proteolíticas y “digieren” la córnea dándole un aspecto mucoso o “derretido”. Estas enzimas pueden provenir de bacterias u hongos, de los propios neutrófilos presentes en la córnea o por el uso de corticoides tópicos.
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Parte 2
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2.1
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Fisiopatología de las úlceras corneales
Los factores implicados en la complicación de las úlceras son:
- Agentes infecciosos: Dificultan la reepitelización de la úlcera. Pseudomonas aeruginosa y los hongos, son los más agresivos. En gatos, la causa más frecuente de úlcera corneal es el herpes.
- Sequedad ocular: La humedad en la córnea es fundamental para su correcto funcionamiento. Un ojo seco está predispuesto a la formación de úlceras corneales.
- Alteraciones de los anejos oculares: Las anomalías palpebrales son causantes de úlceras que no progresan adecuadamente.
- Alteraciones de la córnea: Edema corneal, queratitis y otros procesos que afecten a la sensibilidad corneal dificultan la reepitelización.
- Uveítis: Un ojo inflamado será un ojo en el que los procesos de regeneración estarán alterados. Siempre de debe corregir toda uveítis asociada para evitar complicaciones graves.
2.2
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La cicatrización corneal
El epitelio corneal cicatriza a un ritmo de 1mm/día aproximadamente en el perro y en el gato. Las células basales de la periferia y las mesenquimales del limbo, comienzan a expandirse y cubrir el defecto corneal. Después, por mitosis, se regeneran las distintas capas. Finalmente, se produce una adherencia a la membrana basal, mediante formación de hemidesmosomas. Las lesiones epiteliales no dejan cicatriz.
El estroma cicatriza más lentamente y suele necesitar varias semanas para completarse. Los queratocitos alrededor de la lesión, se transforman en fibrocitos y estos en fibroblastos, encargados de producir nuevas lamelas de colágeno.
El endotelio no tiene capacidad regeneradora.
2.3
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Manejo del dolor ocular
El dolor ocular se manifiesta por un espasmo del músculo ciliar secundario a la lesión corneal. Los signos visibles clínicamente son blefaroespasmo, fotofobia y leve miosis o resistencia la dilatación pupilar farmacológica.
Los fármacos que ayudan al control del dolor, pertenecen a los parasimpaticolíticos y los podemos dividir en 2 grupos:
- Ejercen una función ciclopléjica y midriática: Atropina y tropicamida. La atropina es más potente que la tropicamida, por lo que sólo se administra una vez al día. La atropina en perros puede producir ojo seco y la tropicamida la puede producir en gatos. Pueden incrementar la presión intraocular.
- Ejercen solo función ciclopléjica: Ciclopentolato. No altera la producción lagrimal ni afecta a la presión intraocular.
2.4
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Pruebas complementarias
En casos de mala respuesta al tratamiento, puede ser de utilidad realizar alguna de las siguientes pruebas:
- ESTESIOMETRÍA: Mide la sensibilidad corneal mediante el uso de un estesiómetro de Cochet-Bonet. En los casos de hipoestesia corneal (estesiometria por debajo de 4 cm) puede verse dificultada la cicatrización.
- CITOLOGÍA CORNEAL: Siempre que se observe infiltrado celular en el lecho o alrededor de la úlcera, se debe realizar esta prueba. La presencia de bacilos, diplococos o estreptococos, hongos o una cantidad excesiva de neutrófilos, puede complicar la evolución de una úlcera simple y llevarla a la perforación en pocos días.
- PCR: En casos de ulceraciones recurrentes en gatos, sin otra causa aparente (mala conformación palpebral, exposición, etc) debe descartarse la presencia de herpesvirus felino tipo I como agente causal de las mismas.
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Parte 3
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3.1
Tratamiento: Úlceras superficiales
Úlceras superficiales no complicadas:
- Isathal® 2 veces al día.
- Colirio de atropina 1 % 1 vez al día o colirio de ciclopentolato 2 – 3 veces al día. En gatos es mejor el ciclopentolato porque la atropina es amarga y suelen tolerarla peor.
- Lubrithal® 3 veces al día.
Deben cicatrizar en un plazo máximo de 7 – 10 días. De no hacerlo, se recomienda remisión a un oftalmólogo.
Úlceras superficiales complicadas:
- Colirio triple antibiótico + colirio de ofloxacino 4 – 6 veces al día si se observan abundantes cocos en la citología.
- Ophtocycline® + colirio de ofloxacino 4 – 6 veces al día si se observan abundantes bacilos en la citología.
- Colirio de ciclopentolato 3 veces al día.
- Colirio de ketorolaco 2-3 veces al día si hay uveítis asociada.
- Lubrithal® 3 veces al día.
Deben ser revisadas en un plazo máximo de 4 días. El tratamiento se debe mantener hasta que sea fluoresceína negativa. En caso de no apreciarse mejoría, o empeoran a pesar del tratamiento, se deben remitir.
3.2
Tratamiento: Úlceras profundas
- Úlceras profundas: Siempre deberían estar supervisadas por oftalmólogo y hasta que las pueda ver se instaura el siguiente tratamiento:
- Colirio triple antibiótico + colirio de ofloxacino 4 – 6 veces al día si se observan abundantes cocos en la citología.
- Ophtocycline® + colirio de ofloxacino 4 – 6 veces al día si se observan abundantes bacilos en la citología.
- Colirio de ciclopentolato 3 veces al día.
- Colirio de ketorolaco 2 – 3 veces al día si hay uveítis asociada.
- Lubrithal® 3 veces al día.
3.3
Tratamiento: Descemetoceles y perforaciones
- Descemetocele: Se trata de una urgencia oftalmológica porque es el paso previo a la perforación. Derivar a un oftalmólogo lo más rápido posible. Si va a tardar en ser visitada por un especialista y es posible, realizar un flap de membrana nictitante para proteger la córnea y se instaura el mismo tratamiento médico.
- Perforaciones: Siempre se debe remitir directamente. Cuanto antes se realice cirugía, más posibilidades se tendrán de mantener la visión. No se debe aplicar tratamiento tópico y se da sistémico hasta la visita por un especialista:
- Cefabactin® a dosis de 25 mg/kg cada 12 horas.
- Meloxidolor® a dosis de carga.
3.4
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Tratamiento: Úlceras de bordes desprendidos o SCCEDs
Estas úlceras requieren desbridado corneal con anestesia tópica. Existen varias modalidades de realización:
- Desbridado con bastoncillo seco estéril hasta que se elimine todo el epitelio suelto + hisopo estéril con povidona yodada + lentilla de protección corneal.
- Desbridado mecánico con fresa de diamante + lentilla de protección corneal. Si el paciente no es colaborador, requiere sedación.
Una vez realizado el desbridado, se aplica el siguiente tratamiento:
- Ophtocycline® 3 – 4 veces al día.
- Colirio de ciclopentolato 3 veces al día.
- Lubrithal® 3 veces al día.
Estas úlceras deberían reepitelizar en un plazo medio de 15 días. Puede ser necesario repetir alguna vez más el procedimiento.
3.5
Tratamiento: Úlceras melting
Estas úlceras avanzan muy rápido y pueden llevar a la perforación en 24 horas. Por ello se debe aplicar tratamiento muy intensivo. Si el propietario no puede aplicarlo, se debe recomendar hospitalización.
- Suero autólogo/heterólogo cada 2 horas durante las primeras 24 horas. Despues bajar a 6 veces al día.
- Coliro de ciclopentolato 3 veces al día.
- Colirio triple antibiótico + colirio de ofloxacino 6 veces al día si se observan abundantes cocos.
- Ophtocycline® o similar 6 veces al día si se observan bacilos.
- Colirio de bromfenacoo similar 3 veces al día si se observan abundantes neutrófilos.
- Colirio de voriconazol 2% si se observan hifas fúngicas aplicado 4 – 6 veces al día.
- Doxybactin® oral a dosis de 10mg/kg/día.
Si no se detiene el proceso de malacia en 24 horas, o si tras detenerlo se observa una úlcera muy profunda, se debe realizar cirugía corneal.
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Parte 4
Gama Oftalmología
4.1
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¿Cuándo debemos hacer cirugía? (Parte 1)
Las úlceras corneales son heridas que deberían cicatrizar solas como en cualquier otro tejido, pero en ciertas ocasiones, es necesario revertir un proceso de empeoramiento o dar soporte tectónico para evitar la perforación. En esos casos, la cirugía es la mejor opción para el éxito. Por ello, las recomendaciones se basan en:
- ÚLCERAS SUPERFICIALES: El tratamiento siempre es médico, pero si no cicatrizan, pueden requerir algún procedimiento como el desbridado mecánico o la queratectomía superficial.
- ÚLCERAS ESTROMALES MEDIAS: Si la profundidad es menos del 50 % se puede iniciar el tratamiento médico y si no progresa adecuadamente, o si profundiza rápido, entonces deberíamos realizar algún tipo de queratoplastia.
- ÚLCERAS ESTROMALES PROFUNDAS: Siempre deben ser tratadas quirúrgicamente.
4.2
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¿Cuándo debemos hacer cirugía? (Parte 2)
- DESCEMETOCELES: Se trata de una urgencia en oftalmología y deben ser intervenidas con rapidez.
- PERFORACIONES: Siempre debe hacerse cirugía inmediatamente. Cuanto más tiempo pasa el ojo perforado, menores son las posibilidades de salvarlo.
- ÚCERAS MELTING: Siempre se inicia el tratamiento médico agresivo, pero si no se controla en 24 horas, se deben hacer injertos de membrana amniótica. Si tras controlarse el proceso de degradación, la úlcera resultante es muy profunda, se requiere queratoplastia para soporte tectónico.
4.3
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Tipos de cirugía corneal (Parte 1)
Tenemos varias opciones:
- COLGAJOS CONJUNTIVALES: Solo para úlceras estromales medias o aquellas en las que no se consigue reepitelizar tras varias semanas de tratamiento médico. No da soporte tectónico, por lo que no debe utilizarse en perforaciones.
- TRASNPOSICIONES CORNEO-CONJUNTIVALES: Para úlceras profundas y descemetoceles axiales o para-axiales de pequeño tamaño. Tiene como ventaja que no produce rechazo y mantienen buen grado de transparencia.
- INJERTOS DE CÓRNEA: Para úlceras profundas de gran tamaño o perforaciones. Existen dos opciones:
- CONGELADOS: Se utiliza cornea congelada de otra especie. Riesgo moderado de rechazo y siempre dejan cicatriz.
- FRESCOS: Se utiliza cornea fresca de un animal recién sacrificado. Riesgo alto de rechazo y mantienen transparencia al tener endotelio vivo.
4.4
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Tipos de cirugía corneal (Parte 2)
- INJERTOS DE BIOMATERIAL: Se pueden utilizar materiales comerciales como colágeno de cerdo liofilizado, submucosa intestinal bovina, submucosa urinaria porcina o membrana amniótica liofilizada. No producen rechazo y son materiales fácilmente disponibles. Suelen dejar una cicatriz prominente por el alto grado de reacción que producen sobre la córnea.
- INJERTOS DE MEMBRANA AMNIOTICA: Son los indicados para el caso de las úlceras melting por el efecto antiproteolítico, antibacteriano y regenerador. Solo indicado hasta úlceras 2/3 del grosor corneal total.
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Parte 5
Gama Oftalmología
5.1
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Consideraciones especiales de las úlceras en gatos (Parte 1)
En gatos, la causa más frecuente de úlcera corneal es el Herpesvirus Felino Tipo 1 (FHV-1) y por ello se debe aplicar la terapia específica en caso de sospechar de ser el agente causal. En estos casos se producen úlceras geográficas o úlceras dendríticas y su presencia es altamente indicativa de herpes.
Recordando el ciclo infeccioso del FHV-1, se diferencian 4 fases clínicas:
- Primoinfeccion: Signos oculares + respiratorios. Habitual la conjuntivitis felina con o sin afección corneal.
- Latencia: No hay signos visibles. El 80% de los gatos entran en esta fase.
- Recrudescencia: Cuando se reactiva el virus latente. Aquí suele haber solo signos oculares, pudiendo afectar a cornea, conjuntiva o ambas.
- Persistencia: Respuesta inmune exagerada a la presencia de partículas víricas en el estroma corneal. Se observa solo una queratitis no ulcerativa.
5.2
Consideraciones especiales de las úlceras en gatos (Parte 2)
Por tanto, en un gato que presenta úlcera corneal geográfica o herpética o en aquellos en los que presentan úlceras recidivantes, es necesario aplicar terapia antivírica. Por ello el protocolo de tratamiento, seria el siguiente:
- Ophtocycline® 2 veces al día.
- Colirio de ciclopentolato2 veces al día.
- Gel oftálmico de ganciclovir6 veces al día.
- Lubrithal® 3 veces al día.
Deben cicatrizar en un plazo máximo de 7 – 10 días. De no hacerlo, se recomienda replantearse el diagnóstico.
5.3
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Consideraciones especiales en otros tipos de úlceras (Parte 1)
Es importante recordar los problemas concomitantes que pueden afectar sobre la cicatrización corneal:
- PARÁLISIS FACIAL: En aquellos animales con afectación del facial, al no parpadear, la resolución de las úlceras está comprometida, por lo que se recomienda realizar una tarsorrafia temporal con el fin de proteger la superficie ocular y mantener la homeostasis necesaria para la reepitelización.
- OJO SECO: En los casos en los que se detecte ojo seco en la prueba de Schirmer, se debe corregir siempre el problema, de lo contrario es posible que no reepitelicen las úlceras. Para ello el tratamiento recomendado es el siguiente:
- Isathal® 2 veces al día.
- Pomada oftálmica de ciclosporina A 0,2%2 veces al día.
- Lubrithal® 3 veces al día.
5.4
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Consideraciones especiales en otros tipos de úlceras (Parte 2)
- ENDOCRINOPATIAS: Los animales afectados de diabetes, hipotiroidismo o Cushing, tienen dificultades en la reepitelización.
- SENILIDAD: En pacientes de edad avanzada es común ver degeneración corneal cálcica que dificulta la reepitelización e incluso produce úlceras al desprenderse las placas de calcio que se forman en la córnea. En estos casos, a parte del tratamiento elegido, se debe añadir:
- Colirio de formulación magistral a base de EDTA al 5% aplicado 3 veces al día.
- EDEMA DE CÓRNEA CRÓNICO: En casos de edema corneal crónico se pueden generar bullas debajo del epitelio, reventar y producir úlceras corneales muy dolorosas. En estos casos, a parte del tratamiento elegido, es necesario añadir:
- Pomada de cloruro sódico 5%3-4 veces al día.