Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria
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Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Detectando, revisando o tratando en fase B1 y B2 patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Pedro P. Esteve, LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Tratando y revisando en fase C o a pacientes con comorbilidades patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Pedro P. Esteve, LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
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10 Audiotips: Explicando (científicamente pero que se entienda), acompañando (conectando emocionalmente) e implicando (racionalmente según sus posibilidades reales) al tutor hacia la mejor calidad de vida posible patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Pedro P. Esteve, LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria
Modelado de farmacocinética y farmacodinamia poblacional de torasemida y furosemida después de la administración oral repetida en perros sanos
La torasemida es un diurético de asa autorizado para perros para el edema pulmonar cardiogénico.
"La importancia de la terapia múltiple en cardiología" - Entrevista con Pedro Esteve
Los especialistas recomiendan el uso de la Espironolactona en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva
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64% de disminución del riesgo de muerte o empeoramiento de la ICC vs la furosemida
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La App cardiocanina mide la FRECUENCIA RESPIRATORIA EN REPOSO
Algoritmo para el diagnóstico del paciente cardiaco
Criterios a valorar, diagnóstico, tratamiento y seguimiento: todo en uno
The BEnazepril Spironolactone STudy (BESST)
Eficacia clínica de la combinación de benaceprilo y espironolactona en perro con ICC debida a una patología mixomatosa de la válvula mitral.
Vídeo de 2 min.: una molécula diferente que aporta más que la furosemida
El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son tus mejores aliados para el manejo de las cardiopatías caninas.
Por fin entenderás como funciona el eje RAA (video muy chulo)
¿Cómo se produce el bloqueo completo del eje renina -angiotensina-aldosterona?
Cardio Academy. Susana Serrano
¿Qué debo tener en cuenta antes de anestesiar un cardiópata?
Cardio Academy. Pedro Esteve
La radiografía de tórax y el TAC, ¿Cómo sacarles el mejor partido?
Cardio Academy Javier Duque
La fisiología, diagnóstico y clasificación del eje cardio-renal a través de casos clínicos
Webseminar II Susana Serrano: Ecocardiografía básica con mi ecógrafo
De la mano de Susana Serrano podrás conseguir detectar cardiopatías con tu propio ecógrafo.
Conferencia BESST Study Dr. Atkins
Eficacia de Cardalis en perros con insuficiencia cardíaca congestiva debida a enfermedad mixomatosa de la válvula mitral.
Formación WhatsApp
Microlearning vía WhatsApp
Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Tratando y revisando en fase C o a pacientes con comorbilidades
Patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Pedro P. Esteve
LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Tratando y revisando en fase C o a pacientes con comorbilidades
Parte 1
1.1
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Imagen 1. Ecocardiografía Doppler color donde se observa el jet de regurgitación mitral por proceso degenerativo o endocardiosis en proyección apical izquierda.
La endocardiosis mitral es un proceso degenerativo de curso lento que, en el momento en que el paciente experimenta un proceso congestivo debido a la evolución de dicha enfermedad, comienza a clasificarse como estadio C.
El estadio B2 previo puede ser muy prolongado, pero hay síntomas y datos en las pruebas que nos pueden ayudar a detectar los estados precongestivos antes de llegar a presentar síntomas de congestión.
No todos los pacientes nos llegan con un historial de pruebas en el que se pueda observar una evolución o tendencia de datos, lo cual sería ideal. En muchos casos, son los propietarios quienes acuden a la consulta o a urgencias debido a la dificultad para respirar de sus mascotas. La taquipnea y la disnea son los síntomas principales, y en casos asociados a procesos de compresión bronquial o traqueobroncomalacia, la tos también puede ser uno de los síntomas que relaten.
1.2
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Imagen 2.Análisis de sangre básico con la determinación de parámetros de función renal como Urea y Creatinina, elevados en un paciente que ha comenzado con tratamiento diuréticos. Importante la determinación de iones y la vigilancia del potasio.
En muchos casos de pacientes que nos llegan de urgencias en un estadio C de insuficiencia cardiaca congestiva también es necesaria una valoración global general, en especial si nos llegan por primera vez. Probablemente la taquipnea, el soplo sistólico grado IV-VI/VI, las crepitaciones pulmonares bilaterales y la valoración de historia clínica (algunos por ejemplo llegan sin ninguna prueba anterior de radiografías o de ecocardiografía previa, debutando directamente en la clasificación en estadio C) nos hagan sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva. En función del grado de disnea, se puede valorar hacer primero pruebas de imagen como una ecografía FOCUS de tipo VET BLUE o una radiografía de tórax. También se recomienda realizar una analítica sanguínea básica para evaluar el hemograma, las proteínas totales, la función renal básica (incluso si es posible SDMA) y la función hepática básica e iones. Esto es importante ya que el tratamiento inicial con diuréticos puede provocar un descenso del potasio.
1.3
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Imagen 3.1. Eco Focus en proyección paraesternal transversal con la interfase pericardio pulmón con líneas B.
Imagen 3.2. Líneas B pulmonares
La valoración mediante pruebas de imagen debe ser extremadamente cuidadosa en el manejo del paciente. Muchos acuden con un elevado distress respiratorio, que se agrava por el hecho de estar en urgencias. Por tanto, deberemos elegir las pruebas menos agresivas en cuanto al manejo. Una de ellas es la realización de pruebas de eco FOCUS de protocolo VET BLUE, que nos ayuda a valorar la presencia de líneas B o cometas en la ecografía de varios campos pulmonares, indicativas de edema pulmonar. Esta prueba se realiza con el paciente de pie, lo que reduce el estrés, e incluso, si es necesario, con un aporte de oxígeno mientras se lleva a cabo la exploración. En caso de un distress excesivo, se recomienda la sedación suave, por ejemplo, con butorfanol, para lograr una reducción del estrés y una mayor cooperación del paciente, por ejemplo, mientras se coloca una vía intravenosa y se valora su evolución.
1.4
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Imagen 4.1. Índice cardiovertebral, VHS o índice de Buchanan, con imagen de cardiomegalia.
Imagen 4.2. Determinación del índice VLAS.
Imagen 4.3. Determinación del índice RLAD. Ambos se usan para valorar la dilatación de la aurícula izquierda.
En caso de realizar radiografías de tórax, se recomienda realizar de forma rutinaria la latero-lateral derecha y en caso de ser necesario, la dorsoventral, mientras que está desaconsejado la proyección ventrodorsal por el riesgo de desestabilización al ser una postura altamente estresante. Generalmente la proyección latero-lateral derecha suele tener un alto valor diagnostico para la valoración de signos de cardiomegalia y del edema pulmonar. La mayoría de los equipos de rayos digitales permiten valorar el índice cardiovertebral (VHS) directamente sobre la radiografía, y se pueden medir otros índices para valorar el tamaño de la aurícula izquierda como por ejemplo el índice VLAS, que permite medir la aurícula izquierda desde la carina hasta el punto de contacto con la Vena Cava Caudal y el índice RLAD, que mide desde la bisectriz del ángulo entre los ejes longitudinal y transversal del VHS hasta el borde superior de la aurícula izquierda en la radiografía
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Parte 2
2.1
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Imagen 5.1. Esquema de proyección para la realización de estudio ECO FOCUS VET BLUE.
Imagen 5.2. Imagen de líneas B o cometas, señaladas por los asteriscos.
La valoración mediante eco FOCUS recorre varios campos del tórax, como son la región caudodorsal (cd), la perihilar (Ph), la región pulmonar media (Md), muy cercana a una ventana ecográfica cardiaca, y la craneal (Cr). Al realizar este tipo de abordaje ecográfico, debemos evaluar tanto la presencia de líneas B como la posible existencia de derrame pleural, que es más frecuente en gatos con insuficiencia cardíaca que en perros. También podemos medir el tamaño de las cámaras cardiacas, en especial la aurícula izquierda, y compararlo con la aorta.
Se debe anotar la presencia de líneas B en cada región. Puntuaremos como 0 la ausencia de líneas B, y en caso de observarlas, contaremos en cada región hasta más de 3-4, e incluso confluyentes o incontables. Esta técnica también permite evaluar la evolución del proceso una vez iniciado el tratamiento adecuado en cada caso.
2.2
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Imagen 6. Eco Focus en proyección paraesternal longitudinal con la interfase pericardio pulmón con líneas B y movimiento de la válvula mitral.
Se pueden utilizar proyecciones ecocardiográficas convencionales para la detección de líneas B. En concreto, la valoración de la interfase ecográfica pericardio-pulmón y los ecos periféricos que se producen permiten la detección de líneas B.
Las mejores proyecciones son la proyección paraesternal transversal derecha, o en eje corto, a nivel de los músculos papilares y en longitudinal de 4 cámaras, ambas con alta sensibilidad y especificidad. La obtención de imágenes de la aurícula izquierda y de la aorta permite obtener el índice AI/Ao, que si es superior a 1.8-2, indica dilatación de la aurícula izquierda con alta sospecha de edema pulmonar cardiogénico.
Es importante tener un óptimo entrenamiento en la técnica para diferenciar otros hallazgos pulmonares que podrían simular líneas B, como la presencia de engrosamiento pleural o consolidación pulmonar. En ese caso, la combinación con la historia clínica y otras pruebas complementarias, como las citadas, ayuda a precisar el diagnóstico.
2.3
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Imagen 7. Eco Focus en proyección paraesternal longitudinal con la interfase pericardio pulmón con líneas B y movimiento de la válvula mitral.
Una vez confirmada la sospecha de edema pulmonar, se debe comenzar el tratamiento de inmediato con la administración de diuréticos. Incluso en caso de sospechar por la auscultación y apoyados únicamente con eco FOCUS, ya se debería comenzar sin esperar a disponer de una radiografía de tórax, que se puede realizar posteriormente bajo los efectos del primer bolo de furosemida o de una posible sedación para reducir el estrés.
Cabe señalar que la furosemida es un fármaco muy hidrosoluble con alta absorción, siendo la administración intramuscular casi equivalente a la intravenosa. Esto facilita la administración rápida mientras evaluamos los siguientes pasos. La dosis de administración de la furosemida dependerá del clínico (2-8 mg/kg) y de la respuesta al primer bolo. Se puede considerar el uso de bolos incluso cada 4 horas o la implantación de un protocolo de infusión continua controlada, dependiendo de cada centro.
2.4
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Imagen 8. Ofrecer comida muy palatable en especial los días posteriores a descompensación.
El uso de pimobendan también se recomienda en esta fase de estabilización, ya sea administrado por vía intravenosa o por vía oral. Asimismo, si el paciente no recibía tratamiento previo, se recomienda considerar el inicio de iECA, como el benazepril, ya que al comenzar con diuréticos se puede estimular más el sistema Renina Angiotensina Aldosterona. En esta fase, es esencial el control de la presión arterial sistémica y la producción de orina, así como la valoración rutinaria de la función renal y/o de iones, especialmente si el paciente rechaza comer estando hospitalizado. Se recomienda la administración de una dieta altamente palatable que permita la reposición de nutrientes y electrolitos con la ingesta. En caso de persistir niveles bajos, especialmente de potasio, se deberán suplementar en la fluidoterapia, que tendrá un ritmo de infusión incluso inferior al mantenimiento, aunque dependerá de la respuesta al tratamiento.
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Parte 3
3.1
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Imagen 9.1. Patrón diastólico de tipo pseudonormal con agravamiento de la función diastólica e indicativo de elevada presión en la aurícula izquierda.
Imagen 9.2. Proyección paraesternal transversal de base en paciente con perforación adquirida del septo interauricular con flujo de izquierda a derecha.
Durante el periodo de estabilización es crucial disponer de un estudio ecocardiográfico completo, más allá de la ecocardio FOCUS que se pueda realizar en el momento del diagnóstico inicial. Este debe contener la valoración completa de cámaras cardiacas, morfología y función valvular, valorar la posible rotura de cuerdas tendinosas, en especial si el proceso congestivo ha sido sobreagudo, la valoración de posible hipertensión pulmonar asociada o incluso de posibles complicaciones que si bien se pueden observar en el estadio más avanzado, también se pueden observar en el momento de debutar en el periodo congestivo, como la posible rotura de septo interauricular o incluso la rotura de la pared auricular. La valoración de la función diastólica es crítica, pues nos aporta información acerca de la presión que existe en el interior de la aurícula izquierda y, por ende, el riesgo de congestión pulmonar.
3.2
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Imagen 10.Estudio MINE con las características de puntuación de cada parámetro.
La función diastólica nos aporta también información de las presiones en el interior de la aurícula izquierda. De forma sencilla, se encuentra representada en el estudio MINE por la determinación de la velocidad de la onda E transmitral. Estudios publicados mostraron que valores superiores a 1.2 m/s tienen un factor pronóstico negativo. Por tanto, a mayor valor de onda E, mayor puntuación en la clasificación MINE y por tanto peor para el paciente. Pero la función diastólica también se debe valorar con la medición de ondas E y A vascular y tisular para obtener una determinación completa de la disfunción diastólica.
El estudio MINE incluyen la valoración del índice Aurícula izquierda / Aorta (AI/Ao) cuyo límite en 1.6; el valor del ventrículo izquierdo en diástole normalizado respecto al peso (LVIDDn), con límite de 1.7; y la fracción de acortamiento (Fs) cuyo corte está en 45%.
3.3
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Imagen 11.Proyección paraesternal transversal de base en paciente con valoración subjetiva de dilatación severa de la aurícula izquierda respecto a Aorta.
La valoración del MINE nos aporta datos estadísticos de supervivencia en función de la subclasificación. El subestadiaje se valora según la puntuación de los 4 parámetros comentados y que oscilan entre 1 y 3-4 puntos en función del parámetro que se valore. El global de dicha puntuación aporta una cifra, según la cual podemos clasificar a los pacientes como subestadiaje leve (4-5 puntos); moderado (6-7); severo o grave (8-12); y avanzado o terminal (13-14).
Las cifras obtenidas por los autores en el estudio indican que los pacientes en estadio C-D, con subestadiaje severo o grave, tienen una media de supervivencia de 388 días, mientras que aquellos que se encuentran en el subestadio avanzado o terminal ven reducida su supervivencia a 191 días. Siempre es necesario contextualizar los datos al exponerlos a los propietarios, pero, «per se», nos indican el grado de severidad de la patología y su supervivencia.
3.4
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Imagen 12. Esquema de la nefrona y área de acción de los diuréticos.
El tratamiento domiciliario en el estadio C está bien definido en el Consenso, aunque se han añadido opciones en los años posteriores debido a la publicación de estudios, reuniones de expertos, etc. El control de la congestión es el punto clave, con la recomendación de diuréticos vía oral una vez estabilizado. El enfoque clásico ha sido el uso de diuréticos de Asa, como la furosemida, de acción relativamente corta, cada 12h-8h, generalmente a dosis de 2-3 mg/kg. Desde hace varios años, se ha incorporado otra molécula, la torasemida, con una vida media más larga, lo que permite su uso cada 24h. Se puede emplear como primera elección en aquellos pacientes a los que damos de alta después de estabilizarlos o en aquellos que han tenido una recaída y queremos modificar la molécula y el mecanismo de acción, a dosis de 0.13 y 0.25 mg/kg cada 24h.
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Parte 4
4.1
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Imagen 13. Portada del estudio TEST.
El estudio TEST (2017) mostraba la equivalencia del uso de la torasemida cada 24h, comparando con la furosemida cada 12h, lo que teóricamente, facilita el compromiso y la adherencia terapéutica al reducir el número de medicamentos a administrar y cumplimiento por los propietarios.
Como normal general, bien con torasemida o con furosemida, se debe buscar el equilibrio clínico entre el uso de diuréticos y la dosis más baja posible de los mismos que permita equilibrar los síntomas y optimizar la volemia, aliviando la congestión, sin inducir una reducción de volumen intravascular excesiva que resultase en hipotensión o disfunción renal.
Conjuntamente, se recomienda el tratamiento con pimobendan / 12h, iECA / 12 o 24h y espironolactona / 24h. La suma de iECA y espironolactona, si no lo recibían previamente, añaden mayor control del RAAS y del mecanismo de escape de la aldosterona, cuyas concentraciones se elevan en esta fase y puede generar mayor sobrecarga de volumen.
4.2
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Imagen 14. Proyección apical izquierda donde se observa dilatación de la aurícula izquierda y el movimiento de la válvula mitral.
Un abordaje esencial es la valoración de la calidad de vida del paciente y la coordinación y colaboración junto a los propietarios, con un alto grado de escucha y empatía para formar un equipo terapéutico y que no se sientan juzgados o distantes en el proceso. No es sencillo aceptar, en muchos casos, que una mascota que te acompaña durante 10-14 años de tu vida tenga una patología cardiaca grave y que pueda morir, especialmente si se ha sido testigo de un episodio congestivo grave, algo que suele quedar grabado en la memoria de mucha gente.
La valoración de las opciones terapéuticas, la personalización y adaptación de estas, en aras de mejorar el cumplimiento terapéutico son esenciales, valorando cuáles son, en cada caso, los mejores horarios y formas para cada situación, incluyendo las opciones respecto a alimentación, paseos, juegos, viajes, que son el día a día de cada familia.
4.3
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Imagen 15. Control de peso.
El control del peso es esencial en cada visita. Es importante mantener la vigilancia y evitar la caquexia cardiaca crónica, que muchos suelen mostrar, ofreciendo alimentación altamente palatable con un óptimo aporte proteico de alta calidad biológica, siempre según el grado de función renal que cada paciente presente y con una restricción moderada de sodio, pero no elevada, ya que sería contraproducente. Dado que el trabajo renal se verá incrementado por el uso de diuréticos, se deben realizar controles periódicos de la función renal que nos permitan controlarla, especialmente después de cada aumento de dosis por pequeñas descompensaciones o posibles episodios congestivos. La valoración del eje cardiorrenal es esencial, con la determinación de parámetros como SDMA y del UPC urinario, así como del potasio, en especial en pacientes con torasemida. En caso de hipertensión arterial se puede valorar añadir amlodipino para reducir también la presión en la aurícula izquierda y la postcarga.
4.4
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Imagen 16. Capturas la aplicación Cardio Canine de laboratorios CEVA para el control de la frecuencia respiratoria.
El control de la frecuencia respiratoria mientras duerme es un parámetro esencial para valorar la evolución en casa de la enfermedad. La medición, bien por medio del contaje rutinario o mediante el uso de aplicaciones para móviles como la App Cardio Canine de Ceva, entre otras, permite medir fácilmente el número de respiraciones por minuto, almacenar el dato, crear una curva de tendencia e incluso crear alertas y mails de aviso en caso de elevación o avisos periódicos.
En caso de presentar valores elevados, y siempre coordinados con los propietarios, se debe buscar ayuda de urgencia para valorar la posible existencia de un episodio de congestión que se debe controlar cuanto antes. También será importante valorar la tolerancia al ejercicio o posibles episodios de síncope o presíncope que pueden estar en relación con la hipertensión pulmonar, que deberemos evaluar en el estudio ecocardiográfico completo.
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Parte 5
5.1
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Imagen 17. Portada del Consenso del ACVIM sobre hipertensión arterial en perro y gatos.
Muchos pacientes en estadio C son geriátricos con cierto grado de disfunción renal, a menudo oculta, que puede aflorar en el momento de desestabilizarse el proceso cardiaco congestivo o con el inicio del tratamiento con diuréticos. La hipertensión arterial juega un papel negativo bidireccional, tanto en los procesos cardiacos como renales, por lo que es vital poder medir, y valorar periódicamente de forma fiable. Por ello, es recomendable acostumbrar desde edades tempranas al protocolo de medición arterial sistémica con el fin de poder tener menos reactividad y “síndrome de bata blanca” al hacer las mediciones.
Es importante recordar que la hipertensión arterial aumenta la regurgitación mitral y acelera la evolución del proceso.
Hay que descartar posibles procesos subyacentes que pueden producir hipertensión arterial como pueden ser el síndrome de Cushing, el hipotiroidismo u otros procesos endocrinos como el feocromocitoma, a tener en consideración en casos refractarios a tratamiento.
5.2
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Imagen 18.Imagen de monitorización anestésica completa en un paciente cardiópata.
A menudo nos llegan pacientes con estadio C, aunque estables y con muy mala condición de la cavidad oral con procesos avanzados de piorrea, gingivoestomatitis e infección grave incluso de raíces de dientes y molares. La respuesta en general suele ser que no le quieren anestesiar por el soplo y la cardiopatía que presenta.
En estos casos, la correcta valoración con un estudio ecocardiográficos completo, el tratamiento y compensación del paciente, son factores positivos para plantearse, con la mayor seguridad posible, un procedimiento de limpieza de boca con un protocolo anestésico bien equilibrado, vigilado y controlado por anestesiólogos que permitan ofrecer la mayor seguridad posible a la hora de plantear estos casos, sabiendo que el riesgo cero no existe.
También este planteamiento debe realizarse en cualquier otra situación que requiera de un procedimiento anestésico, pues nos permitirá afrontar estos pacientes en las mayores condiciones de seguridad posibles.
5.3
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Imagen 9.1. Video de válvula reparada por el equipo del Dr. Uechi mediante técnica de intervención abierta con reducción del orifico de regurgitación e implantación de fibras de goretex para reforzar el aparato valvular
Imagen 19.2.Esquema comparativo de técnicas Edge to Edge como el VCLAMP que comienza a ofrecerse en Centros especializados en España.
Desde hace pocos años se han desarrollado técnicas quirúrgicas e intervencionistas de tipo hibrido que permiten abordar estos casos en estadio B2 avanzados y C. Equipos de cirugía avanzada ofrecen la posibilidad de realizar reparación de la válvula mediante técnicas a corazón abierto con circulación en bypass pulmonar. De forma alternativa, la técnica híbrida comienza a implantarse de diversos centros especializados de todo el mundo, con técnicas híbridas como el VClamp.
Esta técnica se realiza por medio de un abordaje al corazón mediante toracotomía y permite la introducción de los catéteres y del sistema en el ápex del ventrículo izquierdo. La técnica debe ser guiada por ecocardiografía transesofágica 4D para la realización de un clampaje de las hojas valvulares que permite la reducción del orificio efectivo de regurgitación y por tanto la gravedad del proceso. Esta técnica ha comenzado a realizarse recientemente nuestro país por dos grupos de especialistas.
5.4
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Imagen 20. Proyección apical izquierda en un paciente con grave insuficiencia mitral donde ambas valvas no presentan contacto entre si.
Los pacientes que evolucionan al estadio D, con edema pulmonar refractario, requieren dosis muy altas de diuréticos o combinaciones especiales. Con la administración parenteral y oral, presentan un pronóstico muy grave y los propietarios deben ser conscientes de ello. El salto al estadio D reduce el tiempo de supervivencia, y no en todos los casos se pueden abordar todas las opciones terapéuticas recomendadas, como la administración subcutánea de furosemida o una mayor frecuencia de administración de fármacos, como pimobendan cada 8 horas, amlodipino para reducir la postcarga si no lo tomaba antes, la valoración de posible hipertensión pulmonar de origen precapilar con posible indicación de sildenafilo o, en caso de derrame pleural o ascitis, el drenaje de cavidades.
Muchos nos preguntan acerca de los posibles momentos finales de sus mascotas, y se les informa de las posibilidades de edema pulmonar refractario al tratamiento, que a veces se convierte incluso en agónico o de muerte súbita.
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WhatsVet | Alteraciones cardiacas que deben hacernos actuar de inmediato
Autor: Jorge Prieto, LV, Acred. AVEPA Cardiología, Diplomado Europeo en Cardiología DipECVIM-CA (Cardiology), EBVS® European Specialist in Veterinary Cardiology