Problemas oftalmológicos derivados de la hipertensión sistémica en el gato. Diagnóstico y manejo
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Módulo: Qué signos clínicos debe hacernos sospechar de un cuadro de hipertensión en el gato. Métodos diagnósticos y diagnóstico diferencial durante la visita oftalmológica patrocinado por Amodip® de Ceva Salud Animal
Autoría: Elena Fenollosa Romero, Lda Vet CertVOphthal DipECVO, Especialista Europea Oftalmología Veterinaria, Jefa de Servicio Oftalmología Hospital Veterinario UCV, Directora de Formación Panacea-Vet
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18 Audiotips: Reconocimiento rápido y manejo adecuado de los cambios oculares derivados de la hipertensión sistémica en el gato patrocinado por Amodip® de Ceva Salud Animal
Autoría: Elena Fenollosa Romero, Lda Vet CertVOphthal DipECVO, Especialista Europea Oftalmología Veterinaria, Jefa de Servicio Oftalmología Hospital Veterinario UCV, Directora de Formación Panacea-Vet
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Módulo: Qué signos clínicos debe hacernos sospechar de un cuadro de hipertensión en el gato. Breve recuerdo anatómico, signos clínicos, métodos diagnósticos, diagnóstico diferencial y causas más comunes
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Elena Fenollosa Romero
Lda Vet CertVOphthal DipECVO, Especialista Europea Oftalmología Veterinaria, Jefa de Servicio Oftalmología Hospital Veterinario UCV, Directora de Formación Panacea-Vet
Módulo: Qué signos clínicos debe hacernos sospechar de un cuadro de hipertensión en el gato. Breve recuerdo anatómico, signos clínicos, métodos diagnósticos, diagnóstico diferencial y causas más comunes
Parte 1
1.1
Introducción
Vamos a empezar esta serie de WhatsVets acerca de la hipertensión felina con una muy breve introducción fisiológica y anatómica.
¿Qué se define como presión sanguínea? Es la presión que se ejerce en las paredes de los vasos sanguíneos, determinada por el output cardíaco y la resistencia total periférica.
Apunte anatómico importante:
- Los fotorreceptores tienen una demanda metabólica y nutricional muy alta.
- Se encuentran localizados en la superficie más profunda del globo ocular.
- Su parte externa es avascular y se suple de nutrientes que provienen de la circulación coroidea.
- La coroides tiene una vascularización muy copiosa.
- Los vasos sanguíneos de la retina y del nervio óptico se autorregulan, asegurando riego sanguíneo constante incluso con cambios de perfusión.
- Hay una barrera en la retina que consiste en las uniones del epitelio pigmentado y los vasos sanguíneos no fenestrados.
- En cambio, en la coroides, los vasos son fenestrados, permitiendo fluido y proteínas trasladarse al espacio intersticial fácilmente.
1.2
Patogénesis
¿Qué pasa cuando aumenta la presión sanguínea?
Hay una constricción de los vasos sanguíneos retinales, muy probablemente como consecuencia de la ya mencionada autorregulación. Pero esta habilidad al final falla y la barrera de la retina se compromete. Esto resulta en un escape de plasma y células, que se puede identificar como edema y hemorragia en retina, y posible desprendimiento.
¿Cuándo se dice que hay hipertensión sistémica? Cuando un animal no estresado tiene valores de presión sistólica repetidos más de 160 mmHg y/o valores de presión diastólica mayores de 100 mmHg.
La hipertensión en pacientes veterinarios es típicamente secundaria. Pero la hipertensión primaria también está descrita en gatos.
1.3
Figura 1. Gato geriátrico con pupilas dilatadas.
Figura 2. Hifema.
Figura 3. Zona del iris a las 4 horas
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Signos clínicos
El ojo, así como los riñones, corazón, y encéfalo, es uno de los órganos diana (TOD por sus siglas en inglés “target organ damage”) cuando hay un estado hipertensivo persistente.
Es importante tener en mente la posible presencia de hipertensión sistémica cuando tenemos enfrente a un paciente felino mayor de 7 años. Muchos casos se reconocen de manera tardía y llegan ya con signos de pérdida de visión debido a desprendimientos totales de retina. Los tutores no suelen necesariamente notar una pérdida de visión ya que los gatos son capaces de funcionar muy bien aún con pérdidas agudas. Suelen presentarse a la clínica cuando observan midriasis bilateral (Figura 1), hemorragia en cámara anterior (Figura 2), iris o vítreo (menos común).
En este artículo (Linek, J. (2020). Iris aneurysm in feline hypertensive oculopathy. Veterinary ophthalmology, 23(3), 436 – 44) se describe la presencia de aneurismas de iris, lo cual, si no lo buscamos, nos podría pasar desapercibido (Figura 3). En este estudio, un 14 % de los gatos mostraron un aneurisma de los vasos y un 30 % de ellos hifema.
1.4
Datos importantes
- Atentos a la edad: gatos geriátricos, con edades comprendidas entre 11 y 14 años.
- 68 % – 83 % de gatos con hipertensión sistémica presentan con ceguera aguda.
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Parte 2
2.1
Figura 4. Retina hipertensiva.
Figuras 5 y 6. Hemorragia prerretinales.
Figura 7. Hemorragia intrarretinales.
Figura 8. Hemorragia subrretinales.
Tabla 1. Tipologias de hemorragias.
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¿Qué vemos cuándo miramos con el fondo de ojo?
Veremos lesiones que se pueden clasificar en tres grupos:
- Retinopatía hipertensiva: hemorragias retinales, normalmente múltiples, que pueden variar en tamaño y número. Estas hemorragias pueden localizarse a distintos niveles, se describen a continuación. También aumenta la tortuosidad de las arteriolas (Figura 4).
- Hemorragias preretinales: se localizan en la superficie de la retina, pueden ser bastante grandes y precluyen la visualización de las estructuras retinales, por ejemplo, los vasos (Figura 5 y 6).
- Hemorragias intraretinales: Cuando son más profundas en la retina son más pequeñas, oscuras y redondas (Figura 7).
- Hemorragias subretinales: se localizan entre la retina y la coroides; son oscuras y los vasos sanguíneos retinales se ven por encima.
2.2
¿Qué vemos cuándo miramos con el fondo de ojo? (II)
- Coroidopatía hipertensiva: se ha sugerido en la literatura que es la parte vascular más afectada en gatos con hipertensión.
- Causa acumulación de fluido subretinal.
- Este fluido puede difundir en el tejido retinal y causar edema.
- Cuando estas áreas de edema se hacen grandes puede causar desprendimiento de retina.
2.3
Figuras 9 y 10. Bullosos.
Figura 11. Desprendimiento «plano» parcial.
Figura 12. Desprendimiento total.
Figura 13. Desprendimiento lateral total.
Figura 14. Retina degenerada (hiperreflectividad tapetal y ausencia de vasos sanguíneos).
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¿Qué vemos cuándo miramos con el fondo de ojo? (III)
Tipos de desprendimiento:
- Bullosos: a veces es el único cambio ocular, es muy posiblemente un cambio temprano (Figuras 9 y 10).
- Desprendimientos “planos” parciales: cuando la retina se queda levantada, a veces solo visibles en ecografía. Notad en la figura como los vasos retinales parecen desplazados hacia nosotros y aparecen borrosos. En la imagen también se aprecian hemorragias intraretinales (Figura 11).
- Desprendimientos totales. Los vasos sanguíneos “vienen hacia nosotros”. Se pueden apreciar a veces justo detrás de la cápsula posterior del cristalino (Figuras 12 y 13).
- Cuando estas áreas de retina se vuelven a pegar, lo hacen de manera irregular lo que parece que la retina pueda estar “doblada”. La retina acaba apareciendo totalmente degenerada, con hipereflectividad tapetal y ausencia de vasos sanguíneos (Figura 14).
2.4
Figura 15. Inflamación alrededor del nervio óptico.
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¿Qué vemos cuándo miramos con el fondo de ojo? (IV)
- Neuropatía óptica: es muy difícil de ver porque las hemorragias presentes normalmente tapan el nervio óptico. Edema y atrofia del nervio en casos crónicos son reportados. Además, el nervio óptico de los felinos está poco mielinizado, lo que hace muy difícil de ver estos cambios (Figura 15).
2.5
Diagnóstico
Información importante para tener en cuenta que nos va a orientar hacia un posible diagnóstico de hipertensión sistémica:
- La reseña: gato mayor de 7 años.
- Los signos comportamentales y oculares característicos, aunque como hemos comentado, suelen ser tardíos: quizás se choca con cosas alrededor de casa, pero siempre hay que tener en cuenta que los gatos (y también los perros) conocen perfectamente sus alrededores, son capaces de manejarse extremadamente bien con ceguera y parecer simplemente un “poco torpes”.
- Si sospechamos con lo anterior y los signos clínicos descritos anteriormente que puede haber un problema hipertensivo, debemos realizar la medición de presión arterial sistémica.
- A veces los signos oculares son muy evidentes, como el sangrado en cámara anterior (hifema) o el sangrado en vítreo. Pero en todos los casos hay que realizar un examen del fondo ocular.
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Parte 3
3.1
Figura 16. Tropicamida 1%.
Tabla 2. Métodos de oftalmoscopia.
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¿Qué métodos y qué equipamiento necesito para realizar el examen de fondo ocular?
Puntos prácticos principales
- En cualquier caso, hay que dilatar la pupila con tropicamida 1 % (Figura 16) para permitir un buen examen del fondo ocular. La pupila tarda 15 – 20 minutos en dilatarse. Es conveniente practicar la técnica con pacientes sanos, mirar muchas retinas normales para así poder identificar cuando una retina es anormal. Y por supuesto, el realizar la examinación en una consulta sin luz.
- Las técnicas descritas a continuación no son exclusivas, deberían combinarse entre ellas.
3.2
Figuras 17 y 18. Técnica oftalmoscopio directo.
Figuras 19 y 20. Oftalmoscopio directo con 0 dioptrías. Imagen de la porción de retina que se vería con el oftalmoscopio directo, en este caso solamente parte del nervio óptico.
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Oftalmoscopio directo
- Midriasis farmacológica (tropicamida 1 %). Esperar 20 minutos.
- 0 dioptrías.
- Buscar el reflejo tapetal y acercarse al ojo del animal. ¡Debes acercarte mucho!
- Te aconsejo que hagas un mapa mental de la morfología de la retina; divídela en cuadrantes.
- Es prácticamente imposible el ver la totalidad de la retina con esta técnica.
- No hay estereopsis.
- Ves una porción menor de la retina, pero mucho más magnificada que con el indirecto.
- Lo solemos utilizar para ver una lesión con más magnificación cuando se ha identificado previamente con el oftalmoscopio indirecto.
- Se sistemática/o.
3.3
Vídeo 1. Oftalmoscopio directo realizando técnica distante directo.
Figura 21. Técnica distante directo.
Figura 22. Oftalmoscopio directo con 0 dioptrías.
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Oftalmoscopio directo realizando técnica distante directo
- Sin midriasis.
- 0 dioptrías.
- Buscar el reflejo tapetal.
- Tocar la cabeza del animal con la mano libre.
- Voy a poder identificar opacidades dentro del axis visual y diferencia de tamaño de las pupilas (anisocoria).
- Una hemorragia en cámara anterior o vítreo aparecería como una opacidad negra en el axis.
- Un desprendimiento de retina se apreciaría como una sombra de “tejido” flotando en vítreo.
3.4
Vídeo 2. Oftalmoscopio indirecto monocular.
Vídeo 3. Imagen retina indirecto monocular.
Figura 23. Imagen invertida de la retina.
Figura 24. Transiluminador finoff.
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Oftalmoscopio indirecto monocular
- Midriasis farmacológica (tropicamida 1 %). Esperar 20 minutos.
- Colocar oftalmoscopio directo (o finoff -Figura 24-) en la sien (bien derecha o izquierda).
- Buscar el reflejo tapetal.
- Colocar la lente 2,2D aproximadamente paralela y a 3 cm enfrente del ojo.
- La lente tiene que estar paralela al ojo y la luz tiene que entrar perpendicular para que funcione la técnica.
- Hay que tener en cuenta que obtenemos una imagen invertida de la retina. Es difícil inicialmente conseguir identificar la localización correcta de las lesiones, hay que “entrenar” (Figura 23).
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Parte 4
4.1
Vídeo 4. Oftalmoscopio indirecto binocular.
Figura 25. Oftalmoscopio indirecto binocular.
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Oftalmoscopio indirecto binocular
- Midriasis farmacológica.
- Colocar casco indirecto.
- Buscar reflejo tapetal.
- Lente 2,2D aproximadamente a 2-3 cm del ojo y paralela al mismo.
- Te deja las manos libres.
- Hay que tener en cuenta que obtenemos una imagen invertida de la retina. Es difícil inicialmente conseguir identificar la localización correcta de las lesiones (Figura 25).
4.2
Estudio fiabilidad examen fundoscópico
- Un estudio reciente investiga la fiabilidad de realizar un examen fundoscópico en gatos con hipertensión por veterinarios generalistas (Moretto L, Lavaud A, Suter A, Günther C, Pot S, Glaus T. Reliability of detecting fundus abnormalities associated with systemic hypertension in cats assessed by veterinarians with and without ophthalmology specialty training. J Feline Med Surg. 2021 Oct;23(10):921 – 927)
- Encontraron un 72 % fiabilidad en detectar anormalidades por un ”non-trained” veterinario comparado a un oftalmólogo veterinario.
- Se anima los veterinarios generalistas a realizar exámenes fundoscópicos en gatos sospechosos de tener hipertensión sistémica.
4.3
Medida de la presión sanguínea
La mayoría de los gatos con lesiones oculares hipertensivas van a tener lecturas mayores o iguales a 160 mmHg. Hay que tener en cuenta que vamos a obtener lecturas de presión sanguínea elevadas asociadas a ansiedad y estrés en algunos casos. Como sabéis, esta situación está bien reconocida en medicina humana: el síndrome de la bata blanca. Por eso es importante el realizar un examen fundoscópico, nos puede ayudar a confirmar o eliminar la presencia de hipertensión sistémica si encontramos o no daños en retina.
4.4
Figura 26. Doppler esfingomanometría.
Figura 27. Oscilometría (menos fiable)
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¿Qué utilizamos para medir la presión sanguínea?
- Los métodos utilizados en clínica diaria son indirectos: Doppler esfingomanometría (Figura 26) y oscilometría (menos fiable) (Figura 27).
- Metodología: 5 mediciones, la media de las 5 no tiene que diferir más de un 20 %. Los internistas en mi hospital (UCV) recomiendan realizar repetidas mediciones hasta que los resultados se vayan igualando y contar a partir de ahí las 5 mediciones para hacer la media. Es decir, si empezamos a medir y obtenemos resultados altos inicialmente y vemos que van bajando, vamos a seguir midiendo hasta que mediciones repetidas estén sobre el mismo rango. A partir de ahí sería cuando contamos las 5 mediciones que vamos a elegir para realizar la media.
- Os remito a las guidelines Guidelines ACVIM 2018: Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, Jepson RE, Papich M, Stepien RL, Syme HM. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 Nov;32(6):1803 – 1822.
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Parte 5
5.1
Tabla 3. Hipertensión tanto en perros como en gatos basada en el riesgo de TOD.
Algoritmo 1. Evaluación diagnóstica cuando de sospecha un cuadro hipertensivo
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Guidelines de ACVIM 2018
En estas guidelines de ACVIM 2018 clasifican la hipertensión tanto en perros como en gatos basada en el riesgo de TOD (recordad, órgano diana, “target organ damage”).
Y también describen el algoritmo 1 para la evaluación diagnóstica cuando de sospecha un cuadro hipertensivo.
Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, Jepson RE, Papich M, Stepien RL, Syme HM. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 Nov;32(6):1803 – 1822.
5.2
¿Qué pasa si tengo un gato con lesiones oculares y una presión arterial sistémica normal?
No es anormal encontrarnos con esta situación. A veces es difícil conseguir una lectura creíble de la presión arterial sistémica, a veces la presión arterial fluctúa. También un gato deshidratado nos puede dar valores menores de lo esperado. En casos como los feocromocitomas, que es un tumor raro en gatos, se encuentran episodios paroxísticos de hipertensión suficientes para causar el daño retinal o en otro órgano susceptible.
En estos casos realizar una curva de presión está indicado, pero incluso entonces podemos llegar a no identificar un pico de hipertensión. Desde el punto de vista oftalmológico, aconsejaríamos tratar de forma sistémica con amlodipino en estos casos, es decir, cuando haya daño retinal. El tratamiento muchas veces te sirve de método diagnóstico. En mi experiencia, con daños oculares tan avanzados, solemos ser capaces de identificar los picos hipertensivos.
5.3
Diagnóstico diferencial ceguera aguda en gato (I)
Muchas veces los tutores pueden interpretar como agudo un cuadro que realmente es crónico. Vemos muchas veces casos en los cuales hay una mudanza o un entorno nuevo y es cuando se dan cuenta de que hay un problema visual. No incluyo por lo tanto degeneraciones de retina en el diferencial, porque sería algo más progresivo (por ejemplo: degeneración de retina central). Hacer una buena anamnesis es imperativo; preguntas como el tipo de dieta (importante en la degeneración de retina central) o de uso reciente de tratamiento sistémico (por ejemplo, uso de fluoroquinolonas) es importante porque nos pueden guiar hacia el potencial diagnóstico. También se presentan casos en la clínica donde se llega a un diagnóstico de glaucoma. Aunque es más común en perros, podemos ver casos de glaucoma en los que un ojo ya sufrió la enfermedad y perdió la visión, y solo se observó una pérdida de visión total cuando el ojo previamente visual pierde visión debido al mismo glaucoma. Estos casos van asociados con una pérdida evidente de simetría y los globos oculares afectados tienen otros signos oculares como hiperemia conjuntival y episcleral y agrandamiento del globo ocular (buftalmia). Es bastante evidente en los casos de desprendimiento causado por hipertensión sistémica, que esa es la causa de ceguera basados en el examen oftalmológico. Teniendo estos comentarios en cuenta, deberíamos todavía considerar en nuestro diagnóstico diferencial las siguientes enfermedades: 5.4
5.4
Diagnóstico diferencial ceguera aguda en gato (II)
- Cataratas: son evidentes en el examen oftalmológico y raramente se presentan de forma aguda bilateral en gatos.
- Desprendimiento de retina por otras causas, como por ejemplo coriorretinitis. Se puede ver en casos donde hay problemas sistémicos como enfermedades infecciosas (por ejemplo, micobacteriosis) o ser un síndrome paraneoplásico.
- Neuritis óptica (puede ser retrobulbar): nervio óptico inflamado y hemorrágico. Si el proceso es retrobulbar no se aprecian cambios en retina y es necesario el uso de técnicas de imagen, como ecografía ocular, resonancia o TAC.
- Ceguera de origen central: la causa más común suele ser de origen neoplásico.
Por otra parte, cuando tengamos hemorragias bien en cámara anterior, en vítreo o retina, no debemos olvidar otras causas sistémicas que las pueden causar como problemas de coagulación (p.ej. trombocitopenia), uveítis, coriorretinitis, trauma, síndrome de hiperviscosidad, neoplasia, etc.
5.5
Causas de hipertensión sistémica
Para llegar a la causa de la hipertensión, es necesario realizar una serie de pruebas de investigación.
- Análisis sanguíneo completo (UPC + electrolitos + T4).
- Urianálisis.
- Ecografía de abdomen.
Hasta un 20 % (13 – 20 %) de casos tienen hipertensión primaria, pero la mayoría tienen una causa identificable y son por lo tanto de origen secundario.
- Causa endocrina:
- Hipertiroidismo: las lesiones retinales ocurren infrecuentemente a no ser que haya enfermedad renal concurrente.
- Diabetes mellitus.
- Hiperaldosteronismo y tumores adrenales: alerta con el potasio (valores bajos), y si además hay debilidad del tercio posterior o ventroflexión cervical.
- Hiperadrenocorticismo (raro en gatos).
- Renal: la más común; normalmente asociada con enfermedad crónica.
- Cardiomiopatía hipertrófica.
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Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Anna Calvet, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
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Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Anna Calvet, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.