Manejo del paciente cardiópata descompensado
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Autoría: Montse Jorro, Servicio Integral de Cardiología Veterinaria, SIC Veterinaria, Hospital Veterinario Molins, LV, ESAVS.EU- Master en cardiología Avanzada, Miembro GECAR, Miembro Sociedad Española de Cardiologia, Miembro Sociedad Europea de Cardiologia Veterinaria, Socio de Avepa.
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Módulo: Manejo terapéutico del paciente descompensado y su mantenimiento a largo plazo patrocinado por Vetmedin® de Boehringer Ingelheim
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Módulo: Manejo terapéutico del paciente descompensado y su mantenimiento a largo plazo
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Montse Jorro
Servicio Integral de Cardiología Veterinaria, SIC Veterinaria, Hospital Veterinario Molins, LV, ESAVS.EU- Master en cardiología Avanzada, Miembro GECAR, Miembro Sociedad Española de Cardiologia, Miembro Sociedad Europea de Cardiologia Veterinaria, Socio de Avepa
Módulo: Manejo terapéutico del paciente descompensado y su mantenimiento a largo plazo
Parte 1
1.1
Reconocimiento y estabilización de un paciente con ICC
- Una vez determinada la existencia de una insuficiencia cardíaca congestiva su manejo y tratamiento dependerá del estado en el que se encuentre el animal.
- Los pacientes muy descompensados necesitan la mínima manipulación hasta su estabilización.
- Los animales más estables nos permiten la realización de un mayor número de pruebas diagnósticas mientras estabilizamos la ICC.
- Las alteraciones más frecuentes asociadas a descompensación cardíaca que encontramos en la clínica suelen ser:
- Edema pulmonar.
- Derrame pleural.
- Derrame pericárdico con taponamiento cardíaco.
- Arritmias.
- Combinación de las descritas anteriormente.
1.2
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Edema pulmonar
- El edema pulmonar suele estar asociado a ICC izquierda y aunque el origen de este puede ser diferente, su tratamiento tiene como objetivo principal la eliminación de la congestión en el menor tiempo posible sin provocar grave deshidratación, hipovolemia e hipotensión, principalmente en gatos que son mucho más sensibles al tratamiento.
- El tratamiento de elección en estos casos es la utilización de oxigenoterapia, diuréticos en forma de bolos o bien en CRI según el caso y pimobendan intravenoso si se trata de una insuficiencia valvular degenerativa, cardiomiopatía dilatada o enfermedades cardíacas congénitas con sobrecarga de volumen y signos de disfunción sistólica.
1.3
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Derrame pleural - Ascitis
- El tratamiento ideal para la estabilización del derrame pleural es la realización de una pleurocentesis tanto para el drenaje del líquido como para su posterior análisis con el fin de añadir más información al diagnóstico.
- La utilización de diuréticos para el control del derrame pleural puede realizarse en los casos en los que la cantidad sea pequeña y siempre y cuando se obtenga previamente una muestra para su estudio y clasificación.
- La ascitis es un signo de ICC derecha, pero no suele ser una situación de urgencia. No obstante, los pacientes con grandes cantidades acumuladas pueden presentar incomodidad, cierto dolor, dificultad para moverse, dificultad respiratoria y diarreas, por lo que en estas situaciones la realización de una abdominocentesis puede aliviar la presión y los signos asociados. Para su control crónico suele ser necesaria la combinación de diuréticos, aunque la punción abdominal suele formar parte del tratamiento siempre y cuando no sea muy frecuente.
1.4
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Derrame pericárdico
- Una vez identificado el derrame pericárdico es importante valorar si existe taponamiento cardíaco ya que supone un riesgo de ICC derecha e incluso de muerte. Para ello valoramos principalmente el grado de colapso del atrio derecho.
- En el derrame pericárdico es importante tanto el volumen existente como la velocidad en la que se acumula ya que sangrados agudos provocan gran descompensación y frecuentemente sincopes asociados junto a intolerancia al ejercicio y ascitis más o menos severa.
- El tratamiento del derrame pericárdico con taponamiento cardíaco es la pericardiocentesis tanto para estabilización del paciente como para la realización de un estudio completo del líquido.
Módulo: Manejo terapéutico del paciente descompensado y su mantenimiento a largo plazo
Parte 2
2.1
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Arritmias
- Las arritmias más frecuentes asociadas a situaciones de ICC y/o fallo miocárdico que se presentan en la clínica son:
- Fibrilación atrial.
- Complejos ventrículos prematuros, taquicardia ventricular.
- Bradiarritmias (bloqueos AV tercer grado, aurículas silenciosas, pausas severas).
- El tratamiento de la fibrilación atrial es básico para el control de la ICC ya que si no tenemos un buen control de la FC es muy difícil compensar los signos de congestión.
- Las arritmias con origen ventricular deben ser tratadas con cuidado ya que dependerá del grado de malignidad que tengan, así como del tipo de cardiopatía asociada que presente y estado de la ICC ya que la utilización de B-bloqueantes en animales con ICC está totalmente contraindicada hasta que se corrijan los signos de congestión.
- Finalmente, los bloqueos AV de tercer grado, que no responden a tratamiento farmacológico requerirán de la implantación de un marcapasos permanente, pero es importante descartar causas asociadas como miocarditis, enfermedad de Addison, cardiomiopatías con origen auricular, hiperkalemias…
2.2
Tratamiento de la ICC
- La mayoría de los animales que presentan ICC son animales con enfermedad valvular degenerativa (DVM) y cardiomiopatía dilatada (CMD) en la fase C2 o D2 según ACVIM y que requieren de un tratamiento más o menos intenso para su estabilización.
- Una vez estabilizada la ICC pasaran a una fase C1 o D1 crónica en la que deben realizarse controles periódicos para monitorizar su evolución y ajustar tratamiento en caso necesario.
- En esta situación la colaboración entre el tutor, veterinario habitual y veterinario especialista es importante ya que suelen ser pacientes con riesgo de nueva descompensación que necesitan un control frecuente con el menor estrés posible.
2.3
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ICC en DMV
- La enfermedad valvular degenerativa es la enfermedad cardíaca más frecuente en la clínica diaria y teniendo en cuenta que nuestras mascotas viven cada vez más tiempo, existe una mayor probabilidad de que acaben desarrollando signos clínicos asociados a la degeneración valvular.
- Los pacientes que pueden desarrollar una ICC asociada a DMV suelen ser animales diagnosticados en fase B2 avanzada, animales no diagnosticados previamente que se presentan en la clínica con signos de taquipnea, ascitis o cuadros de debilidad o animales que aun estar en una fase B1 o B2 presentan una rotura de cuerda tendinosa que desencadena una presentación aguda del cuadro clínico.
- Otra causa de desarrollo de ICC asociada a DMV es la presencia de fibrilación atrial secundaria a grave dilatación atrial lo que puede descompensar animales que a pesar de estar en una fase avanzada puedan estar estables previamente.
2.4
ICC en DMV
- Una vez confirmamos la existencia de una ICC asociada a enfermedad valvular degenerativa, el tratamiento a realizar dependerá del estado en el que esté el animal.
- Pacientes muy críticos requieren de oxigenoterapia, furosemida sc y una mínima manipulación.
- En el momento en el que se pueda colocar un catéter es importante añadir pimobendan, así como la furosemida vía intravenosa.
- En pacientes estables es importante valorar la tolerancia a la hospitalización e implicación de los tutores con el fin de determinar si se aconseja un ingreso hospitalario, un tratamiento ambulatorio o incluso un tratamiento en casa con un control diario del paciente hasta su estabilización completa para poder continuar posteriormente con un tratamiento crónico.
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Parte 3
3.1
ICC en DMV
El control de la congestión pulmonar es importante realizarlo en un corto plazo de tiempo con el fin de reducir el daño del pulmonar y mejorar su recuperación.
Por este motivo es importante realizar un tratamiento más o menos intenso en función de la clínica que presentan.
Animales con distrés respiratorio agudo pueden beneficiarse de un tratamiento con furosemida a dosis de 2 mg/Kg cada 1-2h hasta la reducción de la frecuencia respiratoria.
Siempre y cuando sea posible debe completarse con tratamiento iv de pimobendan, así como controlar la frecuencia cardíaca e iniciar tratamiento antiarrítmico en caso necesario.
La presencia de ascitis en pacientes con ICC asociada a DMV puede ser consecuencia de la existencia de fibrilación atrial, secundaria a fallo cardíaco congestivo derecho o hipertensión pulmonar.
3.2
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ICC en DMV
La presencia de derrame pleural en estos animales es muy poco frecuente y si se presenta, sobre todo si es severo, deben valorarse otras posibles causas no cardíacas asociadas (neoplasia, hipoalbuminemia, hemotórax, piotorax…)
Finalmente, la presencia de derrame pericárdico en animales con DMV puede estar asociada a dilataciones severas del atrio con un leve derrame sin consecuencias hemodinámicas para el animal o derrames más severos asociados a rotura atrial con la presencia característica de una imagen de trombo en media luna en el espacio pericárdico típica en estos casos.
La arritmia más frecuente en MVD es la fibrilación atrial asociada a la dilatación del atrio izquierdo, aunque esta situación es poco frecuente en razas de pequeño tamaño, incluso con graves dilataciones, no ocurriendo lo mismo en razas de tamaño medio-grande mucho más susceptibles al desarrollo de arritmias.
3.3
ICC en CMD
- La cardiomiopatía dilatada es otras de las cardiopatías frecuentes en la clínica diaria asociada mayoritariamente a perros de tamaño medio-grande.
- Es importante diferenciar el fenotipo CMD de la cardiomiopatía dilatada primaria ya que su pronóstico y evolución suele ser diferente.
- El fenotipo cardiomiopatía dilatada puede ser secundario a valvulopatías degenerativas, ya que el miocardio en estos animales se fatiga antes que, en razas pequeñas, estar asociado a cardiopatías congénitas que desarrollan signos de afterload mistmach (fatiga miocárdica) con el paso del tiempo ya que el corazón está sometido a un trabajo extra provocado principalmente por procesos obstructivos o de sobrecarga severa de volumen así como cardiomiopatías inducidas por taquiarritmias o miocarditis.
3.4
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ICC en CMD
- El tratamiento en estos casos está orientado a mejorar los signos de congestión, mejorar la función sistólica y controlar arritmias si las presentan.
- Al igual que en la DMV el control de la congestión dependerá del estado del animal y su posible manipulación.
- El objetivo principal es mejorar los signos de taquipnea mediante oxigenoterapia, furosemida y pimobendan.
- El tratamiento de la ascitis, si la presenta, no es una prioridad y dependerá del grado de presión que le provoque.
- Finalmente, la existencia de fibrilación atrial debe tratarse lo antes posible para controlar de forma más eficiente los signos de congestión.
- En estos casos la combinación de digoxina y diltiazem suele ser el tratamiento de elección teniendo en cuenta que es importante conocer el estado de la función renal previamente ya que la digoxina puede llegar a provocar toxicidad.
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Parte 4
4.1
Pacientes en fase C2
- Una vez estabilizada la ICC los pacientes con MVD y CMD se clasifican en la fase C2 según ACVIM.
- El objetivo en estos animales es evitar nuevos cuadros de ICC mediante el control crónico de la congestión pulmonar, función sistólica y arritmias si las presentan.
- Para ello mantendremos el tratamiento oral con pimobendan y buscaremos la dosis mínima de furosemida o torasemida que nos controle la frecuencia respiratoria y respete la función renal.
- Si el paciente presenta fibrilación atrial, es importante mantener una fibrilación atrial lenta (entre 140 – 160 ppm en consulta) ya que en la mayoría de los casos en los que existe una gran dilatación atrial no es posible recuperar el ritmo sinusal.
4.2
Pacientes en fase C2
- Paralelamente al control de los signos de ICC es importante monitorizar el estado corporal (caquexia), función renal, electrolitos, PAS y niveles de digoxina en sangre.
- Uno de los mayores problemas de los pacientes con ICC es el desarrollo de fallo renal ya que ambos tratamientos son totalmente contradictorios y es necesario en muchas ocasiones intentar llegar a un equilibrio para controlar los signos de congestión y afectar lo mínimo posible la función renal.
- La existencia de otras enfermedades concomitantes como hiperadrenocorticismo, broncomalacia, diabetes, obesidad, artrosis pueden suponer un problema en el control de síntomas ya que nos pueden confundir (taquipnea, tos, intolerancia al ejercicio…)
4.3
Pacientes en fase D
- Los pacientes con DMV y CMD en fase D son pacientes refractarios al tratamiento convencional.
- En ocasiones, la respuesta a los diuréticos disminuye y no se consigue el control de la taquipnea por lo que en estas situaciones el cambio o combinación diuréticos es una opción, pero en ocasiones el cambio de vía de administración puede ser de ayuda por lo que la utilización de furosemida subcutánea es una buena alternativa.
- En situaciones de grave disfunción sistólica puede valorarse la administración del pimobendan cada 8h.
- Finalmente, estos animales pueden desarrollar hipertensión pulmonar postcapilar por lo que es importante confirmar la existencia de esta por ecocardiografía ya que el tratamiento debe ser modificado en estos casos.
4.4
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Hipertensión pulmonar
- Los síntomas asociados a hipertensión pulmonar son taquipnea, ascitis y sincopes, principalmente asociados a estrés, por lo que pueden confundirse fácilmente con la existencia de una ICC, sobre todo en pacientes ya diagnosticados de valvulopatía degenerativa previamente, pero requieren de un tratamiento diferente.
- La hipertensión pulmonar puede ser precapilar en la que no existe dilatación del atrio izquierdo y es consecuencia de un problema pulmonar (fibrosis, bronquitis, tromboembolismo, neoplasia…) o postcapilar asociada a principalmente a DMV en fases avanzadas o enfermedades cardíacas congénitas con reversión de flujos (PDA / defectos septales).
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Parte 5
5.1
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Hipertensión pulmonar
- El tratamiento de la hipertensión pulmonar en ambos casos (pre / post capilar) está orientado a mejorar la perfusión pulmonar y reducir su presión por lo que la oxigenoterapia y la administración de sildenafilo es la opción más indicada en estos animales.
- La utilización de pimobendan nos puede ayudar a mejorar la situación clínica en muchos casos sobre todo en situaciones de hipertensión pulmonar leve-moderada.
- La utilización de diuréticos en pacientes con hipertensión pulmonar severa es peligrosa ya que tenemos hipovolemia ventricular izquierda por compresión ventricular derecha con bajo gasto cardíaco.
5.2
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Derrame pericárdico con taponamiento
- El derrame pericárdico con taponamiento cardíaco es una situación de urgencia que provoca signos de ICC derecha, sincopes y en casos muy agudos, incluso la muerte del animal.
- Para la estabilización del derrame pericárdico es necesaria la realización de una pericardiocentesis para drenar el líquido existente y liberar la presión sobre el corazón derecho con las consecuencias hemodinámicas que supone.
- Las causas más frecuentes asociadas suelen ser tumores, pericarditis o idiopáticos siendo más raras situaciones de hipoalbuminemia o coagulopatías.
- No siempre es posible identificar la causa del derrame por lo que la visualización de una masa cardíaca confirma su diagnóstico, pero la no visualización de esta no descarta su posible existencia.
- El tratamiento crónico en estos casos puede ser desde controlar posibles repeticiones del derrame y realizar una pericardiectomia en caso necesario a la administración de quimioterapia si se identifica la existencia de un tumor cardíaco.
5.3
ICC asociada a conducto arterioso persistente (PDA)
El conducto arterioso persistente es una de las enfermedades cardíacas congénitas más frecuentes en la clínica diaria.
En la mayoría de los casos, los pacientes están asintomáticos y su diagnóstico se basa en la detección de un soplo cardíaco durante la exploración física rutinaria.
Las consecuencias hemodinámicas de esta patología están asociadas principalmente al tamaño del ductus y la sobrecarga de volumen ventricular izquierdo que provoque, por lo que en ciertas situaciones puede dar lugar a una ICC por dilatación del atrio izquierdo con el consecuente edema pulmonar y posible desarrollo de fibrilación atrial, principalmente en razas de mayor tamaño como en el Pastor Alemán.
5.4
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ICC asociada a PDA
- En los casos en los que el PDA nos provoque una ICC es importante estabilizar el edema pulmonar existente mediante furosemida y pimobendan, así como controlar la fibrilación atrial si la presenta.
- Una vez que el paciente está estabilizado, es importante realizar lo antes posible el cierre del conducto mediante cirugía intervencionista.
- En el caso de producirse una reversión del flujo por hipertensión pulmonar, el tiempo de detección y actuación es sumamente importante ya que, si se coge a tiempo, puede intentarse un tratamiento con sildenafilo para recuperar flujo a través del ductus y posteriormente valorar el cierre de este.
- Si la reversión del flujo es total el tratamiento estará orientado a controlar la hipertensión pulmonar y la policitemia.
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