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Autoría: Montse Jorro, Servicio Integral de Cardiología Veterinaria, SIC Veterinaria, Hospital Veterinario Molins, LV, ESAVS.EU- Master en cardiología Avanzada, Miembro GECAR, Miembro Sociedad Española de Cardiologia, Miembro Sociedad Europea de Cardiologia Veterinaria, Socio de Avepa.
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Módulo: La insuficiencia cardíaca congestiva, cómo hacer un buen abordaje diagnóstico
Patrocinado por Vetmedin® de Boehringer Ingelheim
Montse Jorro
Servicio Integral de Cardiología Veterinaria, SIC Veterinaria, Hospital Veterinario Molins, LV, ESAVS.EU- Master en cardiología Avanzada, Miembro GECAR, Miembro Sociedad Española de Cardiologia, Miembro Sociedad Europea de Cardiologia Veterinaria, Socio de Avepa
Módulo: La insuficiencia cardíaca congestiva, cómo hacer un buen abordaje diagnóstico
Parte 1
1.1
Definiciones
Entendemos por enfermedad cardiaca cualquier anomalía existente en el corazón que pueda provocar o no insuficiencia cardiaca (fallo cardiaco).
Fallo cardiaco o insuficiencia cardiaca es una situación fisiopatológica en la que el corazón no es capaz de cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos o bien solo puede mantenerlas mediante un aumento de las presiones de llenado.
La precarga es el volumen sanguíneo existente en el interior del ventrículo en el momento previo a la contracción.
La poscarga es la presión que el ventrículo debe superar para expulsar la sangre.
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una situación clínica en la que se produce una acumulación de líquido en los tejidos como consecuencia de un aumento en las presiones de llenado.
1.2
Fisiopatología de fallo cardíaco
El daño cardiaco es consecuencia de alteraciones hemodinámicas crónicas que provocan la activación de los mecanismos compensatorios para mantener la función cardiaca. La activación crónica de estos mecanismos compensatorios son finalmente los responsables de la ICC.
Los mecanismos compensatorios que se activan para mantener la función cardiaca son:
- Mecanismo de Frank-Starling: un aumento en la precarga aumenta el funcionamiento cardiaco mediante una contracción más potente.
- Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: permite mantener la presión arterial y la perfusión tisular.
- Sistema nervioso simpático: tiene un efecto cronotrópico e inotrópico positivo, vasoconstricción periférica y aumento del retorno venoso.
- Hipertrofia miocárdica (remodelación cardiaca) : mecanismo compensatorio para normalizar el gasto cardiaco y será excéntrica o concéntrica en función de si la carga impuesta al corazón es por sobrecarga de volumen o de presión.
1.3
Causas de insuficiencia cardíaca I
1 – Fallo miocárdico
Una disminución en la contractibilidad miocárdica provoca una disfunción sistólica con la consecuente activación de los mecanismos compensatorios que provocan una mayor retención de sodio y líquidos para aumentar el retorno venoso y una elongación de las fibras miocárdicas para mantener el volumen sistólico.
Estas alteraciones provocan una sobrecarga de volumen ventricular izquierda con dilatación del anillo mitral, insuficiencia valvular, dilatación del atrio y aumento de las presiones de llenado que puede desencadenar el desarrollo de una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
2 – Sobrecarga de volumen
Cualquier enfermedad cardiaca que provoque sobrecarga de volumen ventricular, ya sea izquierda o derecha sin afectación del volumen sistólico y que nos produzca un aumento en las presiones de llenado. Una sobrecarga crónica de volumen ventricular puede derivar en disfunción sistólica.
1.4
Causas de insuficiencia cardíaca II
3 – Sobrecarga de presión (aumento de la poscarga)
Las enfermedades cardiacas asociadas a sobrecarga de presión generalmente no provocan ICC porque el corazón es capaz de evitar esta situación mediante el desarrollo de una hipertrofia concéntrica compensatoria (Principio de Le Place) que mantiene la función sistólica relativamente normal.
En procesos obstructivos severos, el gran aumento de la presión ventricular existente puede provocar una insuficiencia valvular con aumento en las presiones de llenado o puede desencadenar en una fatiga miocárdica (afterload mistmach) que lleven al animal a una situación de ICC.
4 – Disminución de la complianza ventricular o relajación ventricular anormal
Las enfermedades cardiacas que provocan una disminución en la complianza ventricular o una relajación anómala (derrame pericárdico, cardiomiopatía hipertrófica, restrictiva,…) acaban provocando un aumento en las presiones de llenado diastólico ventricular con dilatación atrial y desarrollo de ICC, así como una reducción en el gasto cardiaco.
Módulo: La insuficiencia cardíaca congestiva, cómo hacer un buen abordaje diagnóstico
Parte 2
2.1
Etiología de insuficiencia cardíaca
Las causas de insuficiencia cardiaca pueden ser congénitas o adquiridas, así como primarias o secundarias.
- Pericardio
- Pericarditis.
- Taponamiento cardiaco (idiopático, tumores).
- Miocárdico
- Miocarditis (tóxicos, infecciosas…)
- Cardiomiopatía dilatada primaria.
- Disfunción sistólica secundaria.
- Valvular
- Enfermedad valvular degenerativa.
- Displasia AV (mitral, tricúspide).
- Estenosis pulmonar.
- Estenosis aórtica.
- Shunt
- Conducto arterioso persistente.
- Defectos septales.
- Arritmias
- Fibrilación atrial, OAVRT…
- Cardiomiopatías inducidas por taquiarritmias.
- Alteración en los vasos sanguíneos
- Hipertensión pulmonar.
- Hipertensión arterial sistémica.
2.2
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Fisiopatología
Es importante conocer la fisiopatología de las diferentes enfermedades cardiacas ya que nos va a permitir entender el porqué de los cambios existentes en el corazón e identificar los síntomas asociados a los mismos de forma más rápida y eficaz.
Podemos dividir las enfermedades cardiacas en dos grandes grupos:
- Sobrecarga de volumen
- Enfermedad valvular degenerativa.
- Cardiomiopatía dilatada.
- Displasia aurículo-ventricular.
- Conducto arterioso persistente.
- Defectos septales.
- Sobrecarga de presión
- Estenosis aórtica.
- Estenosis pulmonar.
- Estenosis mitral/tricúspide.
- Hipertensión pulmonar.
2.3
Insuficiencia cardíaca congestiva
- La insuficiencia cardiaca o fallo cardiaco es un síndrome clínico consecuencia de la incapacidad del corazón para mantener las necesidades metabólicas de los tejidos periféricos sin aumentar las presiones diastólicas de llenado.
- Este aumento en las presiones de llenado son finalmente la causa del desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva y / o pobre perfusión periférica.
- La insuficiencia cardiaca izquierda es el resultado de una enfermedad que afecta al corazón izquierdo con un incremento en las presiones de llenado diastólico ventricular que se transmiten al atrio izquierdo y pueden originar el desarrollo de una insuficiencia cardiaca congestiva con la aparición de edema pulmonar.
- La insuficiencia cardiaca derecha es normalmente el resultado de una enfermedad cardiaca derecha grave que conlleva un aumento en las presiones de llenado diastólico ventricular derecho que dará lugar a una insuficiencia cardiaca congestiva con la aparición de ascitis y / o derrame pleural.
2.4
Tipos de ICC
Insuficiencia cardiaca congestiva izquierda:
La insuficiencia cardiaca congestiva izquierda está asociada a un aumento en las presiones de llenado diastólico ventricular izquierdo que se transmite hacia el atrio izquierdo y venas pulmonares que cuando supera los 25 mmHg provoca la formación de edema pulmonar.
Enfermedades cardiacas asociadas a ICC izquierda:
Congénitas
- Displasia mitral.
- Defecto en el septo interventricular.
- Estenosis aórtica.
- PDA.
- Cardiomiopatía dilatada primaria.
- Cor triatrium sinister.
Adquiridas
- Disfunción sistólica.
- Enfermedad valvular degenerativa.
- Arritmias.
Módulo: La insuficiencia cardíaca congestiva, cómo hacer un buen abordaje diagnóstico
Parte 3
3.1
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Tipos de ICC
Insuficiencia cardiaca congestiva derecha:
La insuficiencia cardiaca congestiva derecha se produce por una sobrecarga de volumen o de presión ventricular derecha que provoca congestión hepática acompañada de ascitis, derrame pleural y raramente edema subcutáneo.
Existen situaciones en las que el retorno venoso hacia el ventrículo izquierdo puede verse disminuido por una menor perfusión pulmonar (estenosis pulmonar, derrame pericárdico) o por una elevada presión pulmonar (hipertensión pulmonar) y como consecuencia tener además signos clínicos asociados a bajo gasto cardiaco.
Enfermedades cardiacas asociadas a ICC derecha:
Congénitas
- Displasia tricúspide.
- Defecto en el septo interatrial.
- Estenosis pulmonar.
- Tetralogia de Fallot.
- PDA revertido.
- HPPD (si produce taponamiento).
- Cor triatrium Dexter.
- Cardiomiopatía dilatada primaria.
Adquiridas
- Hipertensión pulmonar.
- Enfermedad valvular degenerativa.
- Disfunción sistólica.
- Derrame pericárdico con taponamiento.
- Arritmias.
3.2
Síntomas asociados a ICC
- El edema pulmonar es un signo propio de la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda tanto en perros como en gatos.
- Los síntomas clínicos asociados al edema pulmonar son principalmente disnea / taquipnea / ortopnea en función de la severidad de este.
- La existencia de tos puede estar asociada a una compresión de bronquio provocada por la cardiomegalia existente, pero en un alto porcentaje de los pacientes suele ser consecuencia de un proceso respiratorio asociado.
- Los síntomas asociados a Ia insuficiencia cardiaca derecha están asociados a un aumento de presión en el atrio derecho que impide el correcto drenaje de la sangre abdominal con la consecuente congestión de los órganos abdominales (hepatomegalia, esplenomegalia…) y formación de ascitis, derrame pleural y en menor frecuencia edema subcutáneo periférico.
- La insuficiencia cardiaca congestiva biventricular se presenta en la mayoría de los casos cuando una ICC izquierda se complica con hipertensión pulmonar y fibrilación atrial.
- El shock cardiogénico es el resultado de una grave hipotensión e hipoperfusión.
3.3
Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva I
- El diagnóstico de la ICC debe realizarse de forma multimodal basándose en una exhaustiva anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
- Los animales con síntomas clínicos asociados a la ICC pueden estar en una situación crítica por lo que su identificación y correcta manipulación puede ser un factor decisivo en su pronóstico.
- El primer paso a realizar es la confirmación de la existencia o no de una ICC.
- Una vez confirmada la existencia de la ICC y estabilizado el animal, las pruebas complementarias a realizar están orientadas a determinar la causa que la provoca y establecer el tratamiento adecuado siendo la ecocardiografía la prueba con mayor peso diagnóstico.
3.4
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Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva II
Para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca la realización de una buena anamnesis y exploración física con especial atención en el sistema cardiovascular y respiratorio es esencial.
Una buena anamnesis nos puede orientar con mayor facilidad hacia el diagnóstico de la ICC por lo que es importante dedicarle su tiempo para obtener la máxima información posible.
- La edad del animal, raza e incluso sexo puede predisponer a ciertas cardiopatías, así como la existencia de cardiopatías previas ya diagnosticadas nos pueden hacer sospechar de una posible descompensación de esta.
- La presentación del cuadro clínico (agudo / crónico) puede ser un factor importante ya que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva suelen tener una presentación más o menos progresiva y crónica excepto en pocas situaciones en las que su presentación puede ser más aguda como en la rotura de cuerdas tendinosas con la presentación de un edema pulmonar agudo o en un derrame pericárdico con ICC derecha asociada a taponamiento cardiaco.
Módulo: La insuficiencia cardíaca congestiva, cómo hacer un buen abordaje diagnóstico
Parte 4
4.1
Examen físico
- El examen físico de un paciente con ICC se adaptará al estado clínico del animal, minimizando su manipulación en pacientes críticos.
- La actitud y comportamiento del animal nos puede dar información sobre su estado, por lo que observar al animal mientras se realiza la anamnesis es importante para valorar su estado mental (deprimido, alerta, excitado…), respiración (disnea inspiratoria / espiratoria, taquipnea) , postura (ortopnea)…
- Durante la exploración física del animal debe valorarse la frecuencia respiratoria y cardiaca, estado de las mucosas, auscultación pulmonar (crepitaciones, sibilancias…), auscultación cardiaca (soplos, arritmias, disminución del sonido cardiaco…), pulso femoral , distensión yugular y palpación abdominal.
- Además de los síntomas específicos asociados a la ICC derecha y / o izquierda hay que tener en cuenta otros signos clínicos que la acompañan, como intolerancia al ejercicio, sincopes, cuadros de debilidad, cianosis, tos, así como pérdida de peso / caquexia, anorexia / hiporexia (principalmente en gatos) o cuadros digestivos (asociado a ascitis severa, fallo renal).
4.2
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Pruebas complementarias I
- Radiografías para valorar cardiomegalia, signos de congestión y / o hipertensión pulmonar, derrame pleural y descartar la posible existencia de masas, colapso traqueal, HPPD … entre otras.
- El electrocardiograma en la ICC está orientado para la valoración de existencia de arritmias principalmente fibrilación atrial que es la más habitual y está asociada a dilatación del atrio.
- Ecografía abdominal para valorar la existencia de posibles masas.
- Analítica general para descartar procesos endocrinos asociados, infecciosos, valorar la función renal y marcadores cardiacos.
- PAS, Capnografía.
- Ecocardiografía tanto para determinar la cardiopatía existente como para descartar que las alteraciones sean la causa de la ICC.
4.3
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Pruebas complementarias II
- No todos los pacientes con signos asociados a una posible ICC están estables para permitir su manipulación.
- En estos casos, la realización de un FOCUS torácico nos permite identificar la existencia de dilatación atrial, valorar subjetivamente la contractibilidad cardiaca, detectar arritmias (bloqueos AV, complejos prematuros…) así como identificar la existencia de derrame pericárdico, pleural o líneas B.
- Con esta información básica junto a la anamnesis y la exploración física previa del animal debemos ser capaces de determinar si el cuadro clínico está asociado o no a una ICC.
- Una vez el animal está estable, puede completarse el diagnóstico con las pruebas complementarias necesarias.
4.4
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Diagnóstico de la ICC
- La ICC izquierda provoca la existencia de disnea, así como la ICC derecha suele cursar con ascitis, pero no todos los cuadros de disnea ni ascitis están asociados a ICC por lo que es importante unir todas las piezas del puzle para determinar su origen.
- Por tanto, un paciente con disnea asociada a ICC izquierda debe tener en la mayoría de los casos, un soplo cardiaco, taquicardia compensatoria, dilatación del atrio izquierdo, baja saturación y presencia de B-lines.
- En el caso de ICC derecha los animales suelen presentar con mayor frecuencia ascitis asociada a hepatomegalia y signos de congestión venosa, derrame pleural, dilatación del atrio derecho, derrame pericárdico con taponamiento cardiaco o arritmias (fibrilación atrial, bloqueos AV…) en función de la causa.
- En ambos casos la contractibilidad cardiaca puede estar más o menos afectada en función de la causa cardiaca que la provoque (proceso valvular degenerativo, CMD, enfermedades congénitas…) y fase de la enfermedad en la que se encuentra.
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Parte 5
5.1
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Ecocardiografía - ECG - Holter
- Una vez identificada la existencia de una ICC y estabilizado el animal el objetivo es identificar o confirmar la cardiopatía existente.
- El estudio ecocardiográfico nos va a permitir identificar la causa de la ICC, fase de la enfermedad en la que se encuentra, así como opciones de tratamiento indicadas en cada caso (farmacológico, intervencionista, quirúrgico…)
- El estudio electrocardiográfico nos permite diagnosticar la arritmia existente y su tratamiento, así como valorar la evolución y respuesta al mismo. En ocasiones es necesaria la realización de una monitorización Holter 24h para realizar un diagnóstico de la arritmias existente, así como valorar la respuesta real al tratamiento.
5.2
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Ecocardiografía I
- La estabilización de la ICC es el primer paso a realizar ante un paciente descompensado y debe priorizarse a la obtención de un estudio ecocardiográfico completo.
- Durante el estudio ecocardiográfico debemos obtener información objetiva mediante los diferentes estudios en bidimensional, modo-M y estudio Doppler, pero también es importante la valoración subjetiva, principalmente cuando realizamos un estudio FAST.
- En la ICC congestiva izquierda, debemos encontrar una dilatación del atrio izquierdo con aumento en las presiones de llenado y presencia de B-lines.
- En el caso de ICC congestiva derecha, podemos encontrar derrame pericárdico con taponamiento cardiaco, dilatación del atrio derecho asociado o no a hipertrofia concéntrica y / o excéntrica ventricular derecha.
- La presencia de fibrilación atrial puede provocar signos de ICC biventricular con presencia de dilatación del atrio izquierdo acompañado o no de B-lines y ascitis.
- La contractibilidad ventricular es otro parámetro importante para valorar, pudiendo estar alterado de forma primaria (CMD) o bien secundaria por fatiga miocárdica o miocarditis.
5.3
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Ecocardiografía II
- Las enfermedades cardiacas que provocan ICC izquierda que se presentan con mayor frecuencia en la clínica de pequeños animales son la enfermedad valvular degenerativa, la cardiomiopatía dilatada y la persistencia del conducto arterioso.
- En todas ellas existe una sobrecarga de volumen ventricular izquierdo con aumento en las presiones de llenado ventricular, dilatación del atrio y posible formación de edema pulmonar.
- Los parámetros de función sistólica estarán más o menos afectados en función de la enfermedad cardiaca y la fase en la que se encuentre.
- Las enfermedades cardiacas más habituales asociadas a ascitis son el derrame pericárdico con taponamiento cardiaco, la fibrilación atrial y la displasia de la válvula tricúspide.
5.4
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Electrocardiograma
- El estudio electrocardiográfico estándar o de 24h (Holter) es necesario para la identificación de arritmias.
- La taquiarritmia más frecuente en perros con ICC suele ser la fibrilación atrial, siendo más habitual en razas de medio-gran tamaño con atrio izquierdo dilatado.
- Las arritmias ventriculares suelen estar asociadas a procesos miocárdicos inflamatorios (miocarditis), pacientes con grave disfunción sistólica pero también pueden estar asociadas a problemas extracardíacos (abdomen agudo, torsión, masas abdominales…)
- Finalmente, las bradiarritmias más habituales son las provocadas por la existencia de bloqueos AV o enfermedades del seno, aunque en estos casos suelen combinarse con fases de taquiarritmias.
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