Inmunoterapia frente a la Dermatitis atópica: ¿fácil, eficaz y confiable?
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Inmunoterapia frente a la Dermatitis atópica: ¿fácil, eficaz y confiable?
Alergia en perros y gatos
La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel.
Diagnóstico de la alergia en perros y gatos
El diagnóstico de la alergia es un proceso complejo que se basa en el estudio de la historia clínica de cada paciente.
Tratamiento de la alergia en animales por inmunoterapia
La alergia es la reacción de hipersensibilidad a una partícula (alérgenos) que se inhala o se ingiere.
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Dermatitis atópica: claves de diagnóstico y tratamiento. ¿La curación es posible con inmunoterapia?
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Xavier Serra
LV, especialista en Dermatología. Més Que Gossos, Barcelona
Módulo Dermatitis atópica: claves de diagnóstico y tratamiento. ¿La curación es posible con inmunoterapia?
Parte 1
1.1
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Figura 1. Collaretes epidérmicos en un American Staffordshire Terrier de 2 años.
Dermatitis atópica, la número uno
La dermatitis atópica canina (DAC) es una enfermedad normalmente pruriginosa con alta predisposición genética a tener hipersensibilidad a diferentes alergenos ambientales, como los ácaros, pólenes, hongos y a picaduras de ectoparásitos.
Se considera que el 10 – 15 % de los perros padecen de esta enfermedad y además es la patología dermatológica que más se puede observar en nuestra día a día en la clínica.
Se pueden observar diferentes razas con alta predisposición genética a desarrollarla, por ejemplo, el Bulldog Francés y el West Highland White Terrier. Cabe recordar que se trata de una enfermedad crónica y que solamente la inmunoterapia ha demostrado, mediante la publicación de diversos estudios, capacidad de curación.
1.2
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Figura 2. Intertrigo facial en un Bulldog Francés.
Atopic like, no es lo mismo
Cuando hablamos de esta patología nos referimos a una entidad patológica semejante a la dermatitis atópica canina, pero con la gran diferencia de que los pacientes que la padecen no presentan IgE y, por lo tanto, aunque presenten los mismos síntomas que el paciente atópico, nunca podremos averiguar su causante. El manejo en estos pacientes se basa en tratamientos sistémicos como oclacitinib, ciclosporina y lokivetmab.
1.3
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Figura 3. Gata Europea de 8 años no responde a dieta hidrolizada ni a ciclosporina, si responde a glucocorticoides. Prurito crónico, se le realizan pruebas de alergias y realizamos inmunoterapia. Fotos con 2 meses de diferencia.
Síndrome atópico felino
El síndrome atópico felino (SAF) o dermatitis alérgica del gato consiste en una reacción de hipersensibilidad alergeno ambiental que afecta normalmente a nivel de la piel, aunque se atribuye una base alérgica al asma felino. El SAF es una enfermedad crónica pruriginosa causada como he dicho anteriormente por una reacción alergeno-específica mediada por IgE. Se diagnostica en la clínica ya que podemos observar alopecias ventroabdominales, hipotricosis en ambas extremidades, dermatitis faciales y otitis recurrentes. El cuadro felino, bajo mi parecer, es más pruriginoso que el canino. Siempre debemos descartar la hipersensibilidad a pulgas o reacciones adversas alimentarias, aunque dichos cuadros dermatológicos puedan coincidir en el tiempo.
1.4
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Figura 4. Sobrecrecimiento por Malassezia pachydermatis en Dóberman Pinscher de 8 años.
Anamnesis
Siempre es importante recalcar que un animal atópico no lo determina el panel alergénico del laboratorio o mediante la prueba intradérmico sino con los síntomas que presente el paciente. Para llegar a un diagnóstico definitivo es importante preguntar a los tutores con orden y con claridad.
Ejemplo:
- Edad
- Correctamente vacunado y desparasitado.
- Esterilizado/a
- ¿Vida indoor/outdoor?
- ¿Convive con otro animal? En caso de que sí, ¿presenta lesiones y prurito?
- ¿Alguno de los tutores presenta lesiones?
- ¿Cojea?
- ¿Estornudos?
- ¿Presenta vómitos o diarrea con frecuencia? ¿Qué consistencia tienen las heces?
- ¿Mejora con el cambio de dieta?
- ¿Cuándo empezaron los primeros síntomas? ¿Había lesiones aparentes?
- ¿Granitos? ¿Otitis? ¿Se lame las patas o se las mordisquea?
- Los síntomas son estacionales o continuos durante todo el año.
- ¿Ha presentado pulgas recientemente?
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Parte 2
2.1
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Figura 5 (A – B). Mestiza pastor de 2 años con dermatopatía facial severa (A), tratándose con Inmunoterapia mensual. (B) El mismo paciente 6 semanas tras el inicio de la pauta.
Recuperar la funcionalidad de la epidermis
La barrera cutánea es la primera vía de defensa del organismo frente al exterior puesto que va a ser la encargada de defender el cuerpo de agentes exteriores como bacterias, levaduras o agentes químicos que pueden conducir a alteraciones dermatológicas. No solamente hablamos de fármacos sino también por la exposición a los los rayos ultravioletas de la luz solar. En caso de alergia, la barrera cutánea está alterada y la mayor parte de las veces debido a una causa genética. Se ha observado en esa deficiencia la presencia de alteraciones en la composición lipídica en la expresión de queratina y de proteínas estructurales de la piel como la filagrina, importante en la humectación de la piel y en la conformación de la envoltura cornificada.
2.2
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Figura 6. Citología con infiltrado neutrofílico con sobrecrecimiento bacteriano y alguna Malassezias Pachydermatis de collaretes epidérmico”
Pruebas laboratoriales
Para alcanzar el diagnóstico definitivo es importante construir un buen diagnóstico diferencial de dermatitis atópica canina, tras lo cual contar con las pruebas laboratoriales clínicas idóneas para confirmar o descartar dicho diagnóstico:
- Raspado superficial o profundo: nos va a descartar agentes parasitarios como Demodex o Sarcoptes.
- El tricograma nos va a dar información del estado en que se presenta el pelo, si hay prurito (podemos ver puntas cortadas confirmando tricorrexis), descartar demodicosis y es posible observar dermatofitos.
- Citología o citología por cinta adhesiva transparente: nos confirmará si hay o no infecciones secundarias que se puedan producir en la capa superficial de la piel. Los agentes más observados pueden ser Malassezia pachydermatis o bacterias, la más usual Staphyloccoccus pseudintermedius.
2.3
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Figura 7 (A – B). (A) Dermatitis en el antebrazo tratado con inhibidor del canal TRPV1 tópico. (B) El mismo paciente tres 20 días de evolución.
Tratamientos alternativos
Los tratamientos alternativos a considerar son tratamientos neutralizantes del síntoma como:
- Oclacitinib a 0,4 – 0,6 mg/kg vía oral en perros
- Ciclosporina a 5 mg/kg en perros o 7 mg/kg vía oral en gatos
- Lokivetmab a 1 mg/kg vía subcutánea en perros.
Podríamos, además, hablar del manejo de dermatopatías alérgicas a través de omega 3/6 pero resultan efectivos en casos muy leves de la enfermedad, del tratamiento con champuterapia, espray o lociones tópicas como glucocorticoides, inhibidores del canal TRPV1 o hidratantes, que pueden ser de gran utilidad como tratamiento paralelo a la dermatopatía.
2.4
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Figura 8. Paciente con dermatitis atópica canina y reacción adversa alimentaria de un dálmata con otitis crónica y dermatitis inguinal, axilar y ventral al cuello.
Signos clínicos
A nuestra clínica nos llegarán normalmente pacientes con presentación de prurito, normalmente no estacional, más marcado en las extremidades anteriores y otitis mono o bilateral. Dependiendo de la especie, las presentaciones serán más marcadas en algunas regiones anatómicas concretas, por ejemplo, en el WHWT normalmente presenta una dermatitis ventroabdominal muy marcada y con sobrecrecimiento de Malassezia pachydermatis y una presentación podal severa. En Labrador podemos observar pododermatitis en las 4 extremidades y otitis recurrentes. En Pastor Alemán observamos presentaciones faciales, podales e inguinales. En Bulldog Francés lesiones severas inguinales, axilares y otitis severas.
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Parte 3
3.1
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Figura 9. Presentación de DAC específica de raza.
Criterios de Favrot
Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica canina (al menos 5 confirmados):
- Inicio de los signos antes de los 3 años.
- Perro que vive principalmente en interior.
- Prurito que responde a los glucocorticoides.
- Prurito sin lesiones / primario al principio.
- Pies delanteros afectados.
- Pabellones auriculares afectados
- Márgenes auriculares no afectados
- Área dorsolumbar no afectada
3.2
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Figura 10. Bulldog Francés con mejoraría absoluta de sus alopecias multifocales con dieta ultrahidrolizada tras solo 1 mes.
RAA dieta de eliminación
El objetivo de una dieta de eliminación consiste en averiguar si el paciente presenta o no una patología secundaria al alimento. La dieta se deberá realizar de forma estricta durante 8 – 12 semanas. La podemos realizar por dos vías.
- Dieta casera con proteínas novel, alimentos no ingeridos en la anterioridad por el paciente, como el caballo o la patata. Aunque es una solución fácil y apetecible para el tutor, aunque por experiencia no es muy efectiva. El propietario normalmente puede pecar más a la hora de dar algún alimento fuera de la dieta. En la actualidad ya sustituyo la patata por la yuca. Las dosis a cocina son de 10 g/kg animal para carbohidratos y 20 g/kg animal para proteínas.
- Dieta con proteínas novel, en este caso con pienso. Como experiencia personal, aunque los alimentos que ofrezca el pienso sean noveles no quieren decir que no sean alérgicos para ese animal. Además, el etiquetado de los piensos actuales no es del todo correcto y muchos de los piensos presentan trazas de otros alimentos potencialmente alergénicos. A reiterar que muchos de los piensos enriquecidos con omega 3/6 llevan crustáceos y no se observa en el etiquetado.
- Dieta hidrolizada o ultra hidrolizada. Hay numerosos piensos en el mercado que nos ofrecen esta posibilidad. Recomiendo claramente esta opción. Minimizamos riesgos y mejoramos el diagnóstico.
3.3
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Figura 11. Tabla de alergenos más comunes por especie.
Dieta de provocación
Consiste en provocar una posible reacción adversa tras una dieta de eliminación. Consiste en la incorporación paulatina de alimentos a la dieta y observar sus efectos secundarios. La introducción se llevará a cabo cada 15 días. En caso de reaparecer los síntomas se retira el alimento de la dieta hasta negativizar el prurito de nuevo y se realiza la prueba con otro alimento. Muchas de las veces, en caso de una dieta negativa hidrolizada, paso directamente a pienso de proteína novel. Hay que recordar que los alimentos más alergénicos en perros son la ternera, la leche, el pollo y el trigo mientras que en gatos son la ternera, el pescado y el pollo. Puede ser que en un futuro próximo empecemos a ver reacciones adversas alimentarias al pescado por su sobreexposición a las mascotas de hoy en día.
3.4
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Figura 12. Pioderma superficial secundaria a una dermatitis atópica canina de un Yorkshire Terrier.
Diagnóstico diferencial
Deberemos contemplar como diagnóstico diferencial enfermedades pruriginosas como:
- Reacción adversa alimentaria.
- Hipersensibilidad por picadura de pulgas.
- Sobrecrecimiento por Malassezias pachydermatis.
- Pioderma superficial.
- Sarna sarcóptica.
- Reacción adversa medicamentosa.
- Dermatitis por contacto.
- Pénfigo foliáceo.
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Parte 4
4.1
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Figura 13. Diagrama de cómo explicar al propietario como llegar a un diagnóstico definitivo y realizar las pruebas alérgicas.
Test intradérmico o serológico
Para poder saber qué alergenos son los responsables de la dermatitis atópica canina recomendamos realizar pruebas de alergia, prueba intradérmica o serológica, o ambas opciones simultáneamente.
- Prueba serológica: consiste en la valoración alergeno-específica por IgE a través de suero.
- Prueba intradérmica: consiste en inyectar de forma subcutánea los alergenos a la piel y valorar qué reacciones padece el paciente por cada inyección. Se debe valorar la reacción a los 10 – 15 min post inyección.
Debemos saber que estos pacientes no pueden estar tomando glucocorticoides, ciclosporina e incluso se debe espaciar la vacunación de la rabia por lo menos 1 mes.
4.2
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Figura 14 (A – B). Podermatitis secundaria a sobrecrecimiento por Malassezia pachydermatis de un WHWT atópico (A) antes y (B) después de tratar el paciente con inmunoterapia.
Inmunoterapia
La inmunoterapia alergeno-específica es un tratamiento específico para el control de la dermatitis atópica canina y el síndrome atópico felino. Según la OMS, es el único tratamiento frente a alergias con posibilidad de curar dicha enfermedad. El tratamiento es específico para cada alergeno. Añadiendo que es un medicamento cuya función básica es cambiar la respuesta alérgica provocando una tolerancia inmunológica, pudiendo observar efectos favorables al paciente a partir de los 3 meses desde el inicio de la pauta. Se recomienda valorar la inmunoterapia a partir de los 7 – 12 meses post inicio y en caso de no producirse ninguna mejora, la inmunoterapia debe ser descartada para el tratamiento específico de las alergias; en caso de haber mejora parcial, valorar la combinación con otros inmunomoduladores alérgicos como la ciclosporina u el oclacitinib espaciados en el tiempo.
4.3
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Figura 15. Paciente con dermatitis atópica y sobrecrecimiento por Malassezia pachydermatis.
Vacuna sublingual o subcutánea
Tenemos diferentes opciones de administrar el tratamiento:
- Vía subcutánea: más cómoda para el propietario, buena efectividad. Inicialmente son dosis crecientes de forma semanal y se estabiliza mensualmente de 1 año a mínimo 4 años. Se recomienda inyectar en la clínica por parte del veterinario.
- Vía sublingual: más efectiva al absorberse directamente en las mucosas y no en la piel. Ideal para gatos.
4.4
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Figura 16. Porcentaje de facturación con inmunoterapia en la Clínica Veterinaria Més que Gossos respecto a otros tratamientos alternativos como oclacitinib, ciclosporina o lokivetmab
Tratamiento individual y personalizado
La inmunoterapia es un tratamiento específico frente el control y la cura de la dermatitis atópica canina. Al ser un tratamiento individualizado, específico para cada animal, y alergeno-específico, actúa frente la hipersensibilidad de cada animal a sus alergenos más importantes. Hay que remarcar que es un medicamento de prescripción veterinaria, no disponible en ningún otro veterinario ni en internet.
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Parte 5
5.1
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Figura 17. Síndrome atópico felino de un paciente felino de 8 años.
Revisiones
Para un buen manejo de la dermatitis atópica canina se recomienda el control frecuente. Para ello, es importante que el paciente acuda a consulta por lo menos 1 vez al mes. La inmunoterapia subcutánea nos puede ayudar a conseguir un mejor manejo y detectar posibles lesiones que el tutor no es capaz de observar. En el caso de que se opte por la inmunoterapia sublingual, es recomendable programar revisiones trimestrales.
5.2
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Figura 18. Un 18% de las ventas de la clínica se refieren del servicio de dermatología como: arneses, complementos, snacks y piensos.
Beneficios empresariales: venta cruzada y fidelización
La venta cruzada va a ser un factor clave en la amortización de un paciente atópico canino. Al acudir al centro cada 4 semanas, el tutor podrá adquirir la desparasitación que solicite, el champú, el alimento e incluso el veterinario le podrá asesorar en complementos como arneses. Un beneficio directo de la incorporación la inmunoterapia como opción terapéutica es el aumento de la demanda de servicios de peluquería, puesto que muchos de los pacientes aprovechan para ir a la peluquería tras su paso por la consulta.
5.3
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Figura 19. Dos pacientes del mismo propietario que vienen a tratarse mensualmente con inmunoterapia.
Sin efectos adversos remarcables
No hay descritos muchos efectos adversos a la inmunoterapia, pero los más frecuentes son reacciones de hipersensibilidad dérmica como:
- Dolor al lugar de inoculación.
- Picazón los primeros días e incluso la primera semana post inyección.
- Eritema localizado.
- En casos muy graves puede haber reacciones alérgicas severas y anafilaxis.
- En pocos casos también se han descrito algunos casos de heces blandas e incluso diarrea.
5.4
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Figura 20 (A – B). (A) Pastor Alemán con prurito y lesiones faciales. (B) Mismo paciente en el que se observa visible mejoría 1 mes tras el inicio del tratamiento con inmunoterapia.
Resumen
La inmunoterapia es el único fármaco reconocido por la OMS para no solamente el control de los síntomas de la dermatitis atópica canina o síndrome atópico felino, sino como cura para esta patología. Consiste en un tratamiento personalizado para cada paciente con presentación subcutánea y mensual. Económico y sin efectos secundarios. En mi experiencia, con alta eficacia (90%) en perros mayores de 20 kg.