Hipertensión felina
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Módulo Protocolo esencial frente a la hipertensión para todos tus pacientes felinos: detectar, controlar, prevenir y tratar. Claves y errores habituales patrocinado por Amodip® de Ceva Salud Animal
Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Anna Calvet, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
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10 Audiotips: Equipos para la medición de la presión arterial en felinos: cuáles, cómo, cuándo y, ventajas y desventajas de cada uno de ellos patrocinado por Amodip® de Ceva Salud Animal
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Hipertensión felina
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Protocolo esencial frente a la hipertensión para todos tus pacientes felinos: detectar, controlar, prevenir y tratar. Claves y errores habituales.
Patrocinado por Amodip® de Ceva Salud Animal
Salvador Cervantes
LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona.
Anna Calvet
LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
Módulo Protocolo esencial frente a la hipertensión para todos tus pacientes felinos: detectar, controlar, prevenir y tratar. Claves y errores habituales.
Parte 1
1.1
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Tabla: recomendaciones para la monitorización de la presión.
Detectar: ¿cuándo empiezo?
La hipertensión arterial es una condición médica importante en gatos, que puede llevar al daño de distintos órganos diana, de los que hablaremos a continuación, o empeorar otros problemas de salud si no la tratamos. Las guías internacionales recomiendan que empecemos con las mediciones de presión tan pronto como veamos una condición clínica que nos haga sospechar o en las revisiones periódicas de nuestros pacientes felinos, especialmente cuando ya superen los 7 años.
En la tabla, vemos también, que está recomendado medir la presión a nuestros pacientes más jóvenes y así poder establecer nuestra línea de base para cada caso en particular.
1.2
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Imágenes (1 – 4): ecografía con hipertrofia concéntrica ventricular izquierda secundaria afectación de la pared libre ventricular sin obstrucción dinámica del trayecto de salida ventricular izquierdo. Sobrecarga de volumen ventricular izquierdo con dilatación auricular severa. Este paciente mostraba hipertensión secundaria a su cardiomiopatía con fenotipo hipertrófico.
Detectar: órganos diana (I), el corazón.
La hipertensión produce daños en órganos con una vascularización arteriolar importante, tal y como ocurre en el sistema cardiovascular, por un incremento de la resistencia vascular sistémica.
En el caso de las anormalidades cardiacas, el corazón es órgano diana y el aumento del output cardiaco raramente es causa primaria de hipertensión. Los signos clínicos observados en los gatos afectados incluyen ritmo de galope, cardiomegalia (generalmente por hipertrofia del ventrículo izquierdo) y, aunque menos frecuentemente, soplos.
Debemos saber que el grado de hipertrofia no se corresponde con el de la hipertensión y, por tanto, en gatos afectados, el cuadro clínico con el que se presentan, aunque poco frecuente, puede ser el fallo cardiaco o la disección aórtica.
1.3
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Imagen: gata de 12 años, hipertiroidea no controlada con hipertensión arterial >200 mmHg de PAS. Nótese la midriasis bilateral. La paciente vino a consulta por un cuadro de ceguera súbita.
Detectar: órganos diana (II), los ojos
El 50 % de los gatos con hipertensión se presentan con lesiones oculares; éstas se manifiestan con presiones de 160 mmHg o más (lo que nos indica que cuando diagnosticamos una hipertensión por daños oculares es por una detección tardía de la condición).
Podemos ver hemorragias retinianas, hifema, que puede desembocar en un glaucoma o hemorragia en el vítreo.
Los pacientes con daños hipertensivos oculares graves acuden a la consulta con midriasis y ceguera súbita debido a un desprendimiento de retina o una hemorragia intraocular; estos casos pocas veces serán reversibles. En todos los pacientes en riesgo, un examen ocular de forma rutinaria permitirá una detección temprana con más posibilidades de éxito terapéutico.
1.4
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Detectar: órganos diana (III), el cerebro
La encefalopatía hipertensiva aparece cuando la hipertensión se mantiene suficientemente elevada y constante en el tiempo para superar el sistema de regulación del que disponen los vasos cerebrales. Los signos clínicos son típicos de enfermedad intracraneal, así la ataxia, depresión, convulsiones, desorientación, cambios de comportamiento o signos relacionados con el equilibrio (signos vestibulares, head tilt o nistagmo) son algunos de los cuadros con los que se van a presentar nuestros pacientes. Y aunque con certeza, solamente la imagen avanzada nos puede dar el diagnóstico definitivo; el presuntivo lo podemos inferir por la respuesta al tratamiento. Los estudios nos dicen que pueden sufrir este tipo de lesiones entre el 16 y el 46 % de nuestros pacientes hipertensos.
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Parte 2
2.1
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Tabla. Correlación entre valores de UPC y proteinuria.
(*) Los gatos que se mantienen persistentemente en borderline pueden beneficiarse de iniciar un tratamiento.
Detectar: órganos diana (IV), el riñón
En el riñón, como órgano diana de la hipertensión, lo que veremos es una pérdida de la función renal más acelerada.
Todavía no se conoce bien la importancia que tiene la hipertensión en el desarrollo de la nefroesclerosis y en la progresión de la enfermedad renal en el gato, pero la respuesta tan sensible al uso del amlodipino en felinos renales con hipertensión concomitante sugiere (por la forma de actuar del fármaco) que el incremento del tono vascular juega un papel muy importante.
La proteinuria, especialmente su grado, es un factor pronóstico negativo en la enfermedad renal crónica felina. Su reducción es quizás uno de los beneficios más claros en el gato renal tratado con antihipertensivos.
Sea como fuere, es muy importante que no olvidemos el chequeo de la presión en nuestros pacientes con enfermedad renal crónica.
2.2
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Tabla. Medicación asociada a hipertensión.
Controlar: estableciendo las reglas.
Podemos decir que en general, según los estudios, uno de cada seis gatos de más de 7 años va a sufrir de hipertensión arterial. Cuando, además, existen comorbilidades como una patología renal crónica o un hipertiroidismo, el riesgo de que nuestro paciente presente hipertensión arterial es todavía mayor, ya que uno de cada tres gatos con enfermedad renal padece de ella, por ejemplo.
La hipertensión arterial sistémica se define como un incremento continuado en el tiempo de la presión sanguínea y, generalmente, podemos establecer tres tipos distintos. La primera sería la provocada por el “síndrome de la bata blanca o hipertensión situacional” como ocurre en humanos o en otros animales. Es difícil diferenciar los pacientes que sufren de este primer tipo de los que sufren de una hipertensión patológica, pero debemos intentar definir el mejor modo de proceder para la toma de lecturas y esforzarnos como clínicos para minimizar este efecto.
La segunda sería la secundaria a otra patología, como la hipertensión presente en casos de la enfermedad renal crónica y, por último, la tercera sería la hipertensión primaria o idiopática, que no es otra que aquella hipertensión que se da en ausencia de otros procesos primarios. Algunos estudios estiman que el 20 % de los gatos con hipertensión tendrían hipertensión primaria. Aunque más anecdótico, tenemos medicaciones que se asocian a hipertensión.
2.3
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Imagen: enfermera veterinaria tomando la PAS con Doppler en la cola de un paciente
Controlar: ¿quién lo hace?
Medir la presión en un gato despierto y alerta puede ser un reto. Es cierto que hay pacientes a los que les va a ser imposible realizarles mediciones confiables, pero, siempre podemos buscar optimizar el proceso.
Del mismo modo que la figura de la enfermera es crucial en los pacientes humanos, las enfermeras veterinarias pueden ser un gran apoyo, un equipo de enfermería bien entrenado será la clave del éxito para este tipo de manipulaciones en la clínica. De todos modos, recordad que hay que dejar que el gato se aclimate a la consulta o a una salita que tengamos en la clínica, más tranquila, sin ruidos ni olores. Dadle unos minutos (5 – 10). Tomad la presión en los brazos de su tutor, en el suelo, dentro de su transportín o en cualquier sitio en el que el gato se sienta cómodo, lo cual suele dar buenos resultados.
2.4
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Imagen: aparatos de lectura de la presión arterial en la Clínica Felina Barcelona.
Controlar: ¿por qué medidor me decido?
Contamos con distintos tipos de aparatos para medir la presión de forma indirecta:
- El Doppler
- El Medidor oscilométrico tradicional
- El HDO (que son las siglas de la oscilometría de alta definición)
El Doppler y el HDO son los dos tipos de medidores que nos proporcionan unas mediciones más fiables de la presión arterial sistólica, y lo sabemos por los estudios que avalan su correlación con las mediciones de presión directa.
Los medidores oscilométricos NO HDO suelen subestimar valores elevados de presión. Sin embargo, hay que reconocer el esfuerzo que han hecho diferentes empresas fabricantes para lograr una repetibilidad y una fiabilidad nada envidiable.
Los monitores oscilométricos (tanto de alta definición como los que no lo son) nos proporcionan lecturas de presiones sistólicas y diastólicas; a pesar de ello, se ha demostrado que en un gato despierto/consciente, solamente podremos fiarnos en las lecturas de la presión sistólica.
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Parte 3
3.1
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Imagen: tira y sedimento de orina en un gato con DM e hipertensión, seguramente, por enfermedad renal.
Controlar: base de datos mínima
Es muy importante tener en cuenta que, aunque entre un 13 y un 20 % de los gatos hipertensos padecen hipertensión primaria, es mucho más común que nuestro paciente hipertenso lo sea de forma secundaria a otra patología.
Deberemos realizar analíticas completas de sangre y orina para descartar las patologías que más frecuentemente provocan una hipertensión secundaria como son la enfermedad renal crónica o el hipertiroidismo. Aun así, también deberemos descartar procesos menos comunes como el hiperaldosteronismo primario, el hiperadrenocorticismo o el feocromocitoma.
El primer paso ante un paciente con hipertensión será: realizar un análisis de orina completo (tira de orina + densidad + sedimento) acompañado de un perfil analítico de sangre con hemograma y bioquímica que incluya la T4 total para empezar.
3.2
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Imagen: disponer de una salita para que los pacientes y sus cuidadores se “aclimaten” puede hacer menos estresante la manipulación para todos.
Controlar: trabajo conjunto con los cuidadores
Una vez hayamos diagnosticado a nuestro paciente, será tarea nuestra establecer un tratamiento correcto y un protocolo de controles adecuados a su/s patología/s. Pero debo decir que nada de esto será posible sin la colaboración de los cuidadores. Es verdad que tenemos de nuestra parte la galénica, ya que los productos anti-hipertensivos con los que contamos en la medicina felina actual suelen ser bien aceptados por nuestros pacientes, lo que facilita a sus familias que se los administren. Pero los controles que les pautemos pueden ser más complicados ya que la gran dificultad del tutor es sacar al gato de casa. Siempre que sea posible, podemos ofrecer, por ejemplo, realizar las mediciones en el propio domicilio del gato (como decíamos anteriormente, puede hacerlo un auxiliar bien entrenado) o proporcionar un espacio adecuado en nuestro centro dónde puedan sentirse todos cómodos. Este tipo de “ayudas” facilitan el cumplimiento del programa de revisiones.
3.3
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Imagen: disponemos de herramientas online que ya se han creado para generar campañas de comunicación efectivas.
Prevenir: campañas
Cómo he comentado en la primera parte, para que nuestros pacientes sean correctamente diagnosticados durante las visitas es básico establecer la medición de la presión arterial como uno de los parámetros que nos es necesario conocer. Debemos concienciar a nuestro equipo en primer lugar, después a los tutores de los gatos y, finalmente, debemos realizar las mediciones de presión en nuestros pacientes. Una buena forma de empezar puede ser utilizando campañas de marketing (actualmente disponemos de materiales para su uso inmediato, ya sea creado por empresas farmacéuticas o por grupos de estudio internacionales).
Que nuestros tutores lleguen a entender que medir la presión a su gato es tan importante como lo es controlársela a uno mismo, debería ser nuestro objetivo.
3.4
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Imagen: si no es posible tomar la PAS en la clínica, una opción es desplazarse hasta el domicilio del tutor.
Prevenir: realizar mediciones
Debemos utilizar un protocolo estandarizado, para empezar, hasta que perfilemos el nuestro propio, basándonos siempre, en lo que funciona a los expertos. La ISFM en sus guías sobre hipertensión recomienda:
- Reducir el estrés en el ambiente, lo que puede significar dejar que el gato se aclimate permitiendo que se acomode y acostumbre a esa manipulación en concreto.
- Utilizar el mínimo personal necesario.
- Que el personal que vaya a realizar las mediciones se haya entrenado previamente para realizarlas en el tiempo mínimo indispensable.
- Se pueden usar feromonas faciales e incluso sedantes como la gabapentina en pacientes “difíciles”.
En nuestro hospital siempre que una persona empieza a trabajar con nosotros, le pedimos que mida con el Doppler la presión de todos los gatos sedados, aunque bajo sedación obviamente los baremos son distintos, mejorará mucho en manipulación y en el uso del aparato, puesto que en estos gatos las mediciones son algo más “difíciles” debido a que su presión sistólica, normalmente es más baja o hay vasoconstricción periférica.
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Parte 4
4.1
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Tabla: Clasificación (ampliamos base de datos).
Prevenir: recordar la asociación con otras enfermedades
No podemos desligar la hipertensión de las enfermedades que provocan hipertensión. Ante una medición de presión elevada debemos plantear dos cosas: a) si es muy elevada empezar el tratamiento y b) empezar a buscar si existe una causa secundaria.
Si, en cambio, las lecturas nos dan unos resultados de prehipertensión: antes de ponernos a tratar, realizaremos todas las pruebas para buscar las causas secundarias y chequear luego, de nuevo, la presión arterial para decidir si necesitamos solamente monitorizar la presión arterial o si, por el contrario, nuestro paciente requiere que empecemos un tratamiento de inmediato.
4.2
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Prevenir: como suele ser el paciente hipertenso
Disponemos de varios estudios que valoran en qué debemos fijarnos para establecer que nuestro paciente es hipertenso, el problema es que si echamos un vistazo veremos que las mediciones de presión en los gatos despiertos y alerta nos pueden arrojar resultados diferentes por muchos motivos. La estandarización de los protocolos y la revisión sistemática en nuestros pacientes sospechosos, sobre lesiones en órganos diana nos darán la clave.
Lamentablemente, el daño en órgano diana parece que no está tan asociado a un incremento puntual de la presión sanguínea si no que normalmente depende de que ésta haya estado por encima de los valores normales en el tiempo. Las diferentes guías internacionales sobre la hipertensión en pequeños animales han establecido 4 categorías basadas en el riesgo de que aparezcan lesiones en órganos diana que nos pueden ayudar en el diagnóstico de la hipertensión.
Este es un buen momento para recordar que, a diferencia de lo que sucede en humanos, no se han visto diferencias en la hipertensión entre machos y hembras. Asimismo, tampoco se ha observado que haya razas predispuestas a sufrirla. Aunque sí que las medidas de presión aumentan significativamente con la edad.
Así pues, en general, quizás el gato más típico con hipertensión, suele ser un gato geriátrico (>7 a 10 años) y con enfermedad renal.
4.3
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Imagen: hojas de la AAFP y de la ISFM para la toma de datos durante las lecturas de PAS.
Prevenir: chequeos periódicos
Los signos clínicos atribuibles a los gatos con hipertensión inicial son subjetivos, en humanos, por ejemplo, se habla de dolores de cabeza matinales o ansiedad. En gatos se han descrito en diversos estudios realizados, varios signos clínicos tanto o más inespecíficos: inactividad, letargia, parpadeo constante, fotosensibilidad y alteraciones en el apetito. Seguramente acabo de describir el 99,9 % de los gatos que acuden a consulta, es por eso por lo que, dentro de nuestra exploración general, especialmente en pacientes de más de 9 años, debemos incorporar las mediciones de presión. Recordad siempre anotar en qué condiciones hemos realizado la medición:
- Tipo de aparato
- Espacio en el que lo hacemos
- Número de manguito
- Dónde lo hemos puesto
- Realizando un mínimo de 5 mediciones
4.4
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Imagen: Amlodipino tratamiento.
Tratar: cuando empiezo a medicar
Nuestro estándar a la hora de medicar un gato con hipertensión va a ser conseguir que se minimice la posibilidad de daños en órganos diana y que se ayude a mantener o mejorar la salud del gato.
Inicialmente, como ya hemos comentado, debemos descartar y tratar dentro de lo posible las patologías que secundariamente nos producen incrementos de la presión arterial.
Aunque hay leves discrepancias entre el ACVIM, la ISFM y el IRIS, un buen objetivo inicial debería ser mantener la presión sistólica por debajo de 160 mmHg, según el IRIS un objetivo a medio largo plazo sería <150 mmHg ya que se minimiza más la posibilidad de daño en órganos diana.
Si la presión sistólica se mantiene constante por encima de 160 mmHg o tenemos daños en órganos diana debemos empezar a tratar sin más espera.
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Parte 5
5.1
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Imagen: el amlodipino se considera fármaco de primera elección para el control de la hipertensión arterial en gatos.
Tratar: medicamentos de 1ª elección
El Amlodipino, bloqueante de los canales de calcio arteriales periféricos, sigue siendo el tratamiento de elección para empezar a tratar la hipertensión en el gato. Actúa como un potente dilatador de las arterias periféricas por su acción sobre la musculatura de sus paredes, reduciendo la presión con un mínimo riesgo cardíaco.
Empezamos con una dosis de 0,125 mg/kg cada 24 h y doblando esta dosis si no obtenemos los resultados deseados en el plazo de 1 – 3 semanas.
Lo que esperamos es una disminución de entre 30 y 70 mmHg. Entre el 60 y el 100 % de los gatos responden a este tratamiento como monoterapia.
Debemos saber que la hipotensión es muy rara y que los efectos secundarios a la administración de este fármaco son mínimos. Como dato, el amlodipino parece disminuir la proteinuria en los gatos proteinúricos con enfermedad renal crónica.
5.2
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Imagen: Caja de benaceprilo, producto que en gatos siempre se utiliza como coadyuvante en casos de hipertensión, ya sea asociado a amlodipino o telminsartán.
Tratar: y si no… ¿qué le doy?
Existen otros tratamientos para el control de la hipertensión; hoy en día contamos con el telmisartán (el mismo que usamos como antiproteinúrico, pero a mayor dosis 2 – 3 mg/kg/día) que, de media, produce una menor disminución de la presión (del orden de 10 – 20mmHg) pero que puede ser suficiente en muchos pacientes y que es muy útil por su forma farmacéutica.
Por otro lado, disponemos de terapias adyuvantes cuando el amlodipino no es suficiente; así, elegiremos los fármacos a utilizar conjuntamente en función de otras enfermedades concurrentes como los IECA’s en gatos con enfermedad renal crónica, el atenolol en hipertiroideos para controlar mejor las taquicardias, la espironolactona en los casos de hiperaldosteronismo o la prazosina (un bloqueante alfa-adrenérgico) para los casos de feocromocitoma.
5.3
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Imagen: lectura de PAS en un gato hospitalizado y fuertemente deprimido.
Tratar: crisis hipertensiva
La hipertensión es, en general, una condición crónica. Pero, aunque la emergencia hipertensiva felina no está tan bien determinada como en humanos, podemos enfrentarnos en ocasiones a este tipo de emergencia. El objetivo del tratamiento será parar en lo posible el desarrollo de las lesiones en órganos diana y prevenir daños futuros. Va a ser muy importante establecer una disminución progresiva de la presión, ya que, una disminución abrupta de ésta también estará asociada con riesgos tan graves como la isquemia cerebral, la cardiaca o la renal. Tal y como se estableció en su día en el tratamiento en personas, buscaremos un 25 % de disminución dentro de las dos primeras horas para llegar a 160 mmHg en el plazo de las 6 primeras horas. Los gatos que se presenten con una crisis deberán ser ingresados para poder hacer un seguimiento muy ajustado de la respuesta al tratamiento y, en estos casos, de ser posible, se prefiere una medición de la presión arterial directa.
5.4
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Imagen: lectura en el suelo mediante HDO en un paciente muy asustadizo.
Tratar: trucos para el cumplimiento
Ya hemos hablado de varias medidas que se pueden tomar desde la clínica para ayudar a nuestros clientes a preocuparse por la presión de sus gatos las cuales podríamos resumir en:
- Inicio a edad temprana las mediciones de presión en las visitas rutinarias para acostumbrar a los gatos y a sus tutores a estas manipulaciones.
- Concienciación a través de las herramientas que nos brindan las empresas farmacéuticas y las asociaciones con material de cartelería, vídeos explicativos, o posts para redes sociales.
- Entrenar a parte de nuestro equipo para que se sientan seguros en la realización de las tomas de presión, transmitan así seguridad y tranquilidad a los pacientes y a sus familias
- Obligarnos por protocolo interno a realizar este tipo de medidas en los gatos de > 7 a 10 años.
- Buscar, entre las distintas opciones (aparatos) con los que contamos, cuál nos proporciona mejores lecturas y nos es más sencillo de utilizar.
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