Enfermedades gastrointestinales en el perro. La importancia del correcto diagnóstico y manejo para evitar complicaciones crónicas
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Enfermedades gastrointestinales en el perro. La importancia del correcto diagnóstico y manejo para evitar complicaciones crónicas
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Módulo: Abordaje y manejo del perro con signos gastrointestinales crónicos
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María Dolores Tabar
LV, Dip. ECVIM-CA (Medicina Interna), Acred. AVEPA (Medicina Interna), AniCura San Vicente Hospital Veterinario.
Módulo: Abordaje y manejo del perro con signos gastrointestinales crónicos
Parte 1
1.1
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Figura 1: Diarrea.
La presencia de signos gastrointestinales crónicos puede deberse a procesos gastrointestinales primarios o procesos extragastrointestinales, por lo que se deberá de realizar un abordaje diagnóstico adecuado a cada paciente.
Las enteropatías crónicas son un grupo de procesos caracterizados por la presencia de signos gastrointestinales crónicos. Dicho término implica que se han descartado otras causas de signos digestivos, incluyendo infecciosas, neoplásicas y extra-gastrointestinales. Clínicamente, las enteropatías crónicas se clasifican además en subgrupos según la respuesta al tratamiento, como enteropatía con respuesta a la dieta o enteropatía con respuesta a inmunosupresores. Clásicamente, se incluía también un grupo de enteropatía con respuesta al antibiótico, término que actualmente se desaconseja, y que ha llevado a un cambio en el abordaje terapéutico secuencial de los perros con enteropatía crónica.
1.2
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El término enfermedad inflamatoria intestinal (IBD), se ha usado frecuentemente de forma sinónima a la enteropatía crónica. No obstante, los pacientes con IBD son solo un pequeño grupo de los casos de enteropatías crónicas, y, de hecho, para obtener un diagnóstico de IBD se deberían de cumplir los siguientes criterios:
- Presencia de signos gastrointestinales crónicos.
- Evidencia histopatológica de inflamación intestinal.
- Ausencia de otras causas de gastroenterocolitis confirmada con un protocolo diagnóstico completo.
- Respuesta inadecuada a ensayos terapéuticos adecuados y completos (dietéticos, antibacteriano, antihelmíntico).
- Respuesta clínica a fármacos antiinflamatorios o inmunosupresores. Como en muchos casos no se cumplen todos estos criterios, se prefiere el término de enteropatía crónica (EC), y de enteropatía crónica inflamatoria cuando se ha documentado la presencia de inflamación intestinal por biopsia.
1.3
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Figura 3: Índice de actividad clínica de enteropatía crónica; extraído de “Allenspach K, Wieland B, Gröne A et al. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med 2007;21:700 – 708” y “Jergens AE, Schreiner CA, Frank DE, et al. A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2003;17:291 – 297”.
Para hacer un correcto diagnóstico en pacientes con enteropatías crónicas es importante combinar los hallazgos de la reseña y presentación clínica, alteraciones clinicopatológicas, diagnóstico por imagen, ensayos terapéuticos e histología. Los hallazgos histológicos en muchas ocasiones solo indican una inflamación inespecífica que puede ser la consecuencia final de muchos procesos de etiología y tratamiento diferentes.
El abordaje variará según la severidad del cuadro clínico, con un abordaje más agresivo y rápido con signos clínicos severos (pérdida de peso, anorexia, apatía, diarrea severa…) o con presencia de hipoalbuminemia e hipocobalaminemia. El índice de actividad clínica de IBD canina (CIBDAI) o de enteropatía crónica (CCECAI) pueden ser útiles para evaluar la severidad de la clínica, así como para monitorizar dichos pacientes.
1.4
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Figura 4: Tacto rectal en un perro.
Anamnesis y examen físico
En pacientes con EC se debe de realizar una anamnesis completa, pero insistiendo en obtener información de varios aspectos:
- Caracterizar la diarrea en diarrea de intestino delgado, gruesa o mixta.
- Obtener una historia dietética completa.
- Revisar los tratamientos previos recibidos y la respuesta a los mismos.
Es importante realizar un examen físico completo, pero de nuevo, se debe de hacer hincapié en:
- Valorar peso y condición corporal (y comparar con datos previos).
- Palpación abdominal (presencia de ascitis, de masas, asas intestinales engrosadas, etc.).
- El tacto rectal debe de realizarse siempre, pero especialmente en un paciente con signos digestivos crónicos (valorar posibilidad de estenosis, pólipos/masas, hernias perineales, consistencia de las heces, etc.).
Módulo: Abordaje y manejo del perro con signos gastrointestinales crónicos
Parte 2
2.1
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Pruebas laboratoriales
En el protocolo diagnóstico hay una batería de pruebas encaminadas a descartar causas de enfermedad gastrointestinal secundaria, y otras pruebas específicas para detectar la causa de la enfermedad gastrointestinal primaria y evaluar la función del tracto digestivo. En algunas ocasiones el diagnóstico se realiza mediante ensayos terapéuticos y es importante seguir un adecuado protocolo diagnóstico hasta llegar a la endoscopia o cirugía y toma de biopsias.
Las pruebas laboratoriales iniciales son importantes para descartar procesos extragastrointestinales que pueden cursar con signos digestivos similares (como la insuficiencia pancreática exocrina u otros desórdenes metabólicos y/o endocrinos), procesos infecciosos/parasitarios o alteraciones estructurales intestinales que requieran cirugía.
2.2
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Figura 6: Ecografía abdominal en perro con IBD.
Ecografía abdominal
- Pruebas de imagen: las pruebas de imagen son útiles para descartar otras patologías abdominales o valorar la necesidad de realizar laparotomía urgente por la presencia de cuerpos extraños, invaginación, peritonitis, etc. Las alteraciones en pacientes con enfermedad gastrointestinal crónica son, en muchas ocasiones, inespecíficas, pero permite descartar otras patologías y orientar el abordaje posterior (endoscopia o cirugía en lesiones localizadas o detección de masas). Se evalúa el grosor de la pared intestinal, la distribución y conservación de las diferentes capas (mucosa, submucosa, muscular y serosa), el peristaltismo, contenido de las asas intestinales, linfonodos y alteraciones en otros órganos abdominales.
2.3
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Figura 7: Pruebas para valorar la salud del sistema gastrointestinal y páncreas y otros biomarcadores en enteropatía crónica.
Pruebas de función pancreática y gastrointestinal
En un paciente con diarrea crónica, especialmente si la diarrea es de intestino delgado, debe descartarse siempre la posibilidad de una insuficiencia pancreática exocrina, mediante la determinación sérica de la TLI en una muestra en ayunas. Además, existen otras pruebas especializadas que son de ayuda para detectar enfermedad gastrointestinal y caracterizarla. De ellas, quizá la de más utilidad clínica es la cobalamina, como marcador de severidad y pronóstico, y cuyos niveles indican la necesidad o no de suplementación. Existen otros biomarcadores (Figura 7) que pueden realizarse, aunque no se hagan de forma sistemática en todos los casos, como el folato, el inhibidor de proteasa alfa-1 (fecal alpha-1-PI), la proteína C reactiva y la calprotectina, entre otros.
2.4
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Cobalamina
La cobalamina procedente de la dieta se une al factor intrínseco producido por el páncreas y se absorbe en el íleon tras unirse a receptores específicos. Se observa hipocobalaminemia en insuficiencia pancreática exocrina, en enfermedad intestinal con lesión crónica y severa afectando al íleon, en deficiencia congénita de los receptores en razas concretas (Schnauzer gigante, Border Collie, Pastor Australiano, Beagle, Shar-pei, Yorkshire Terrier, Komondor) o en presencia de disbiosis. Marcadores que reflejan mejor los niveles intracelulares son el MMA (ácido metilmalónico) y HCY (homocisteína), pero tienen mayor dificultad técnica y están menos disponibles. Niveles normales o altos de cobalamina no excluyen la posibilidad de enfermedad intestinal, y pueden ser sugestivos también de hepatopatías y neoplasias.
Se debe de suplementar la cobalamina si se encuentra baja o en la parte baja del valor de referencia.
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Parte 3
3.1
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Figura 9: Algoritmo diagnóstico en enteropatía crónica.
Diferenciar entre paciente con enteropatía crónica clínicamente estable o inestable
Es imprescindible diferenciar entre pacientes clínicamente estables o inestables. Se considera como estable a aquel perro que conserva el apetito, con leve pérdida de peso, sin disminución de proteínas ni alteraciones ecográficas severas. En el otro extremo, pacientes inestables son aquellos con diarrea severa, pérdida de peso severa, hiporexia, apatía, hipoalbuminemia, hipocobalaminemia y alteraciones ecográficas moderadas (linfadenopatía mesentérica, engrosamiento intestinal). Un paciente estable permite un abordaje secuencial que incluye ensayos terapéuticos previos a la toma de biopsias. En un paciente inestable, se priorizará la toma de biopsias con el fin de descartar otras patologías con un tratamiento y pronóstico diferentes (neoplasia, linfangiectasia, colitis granulomatosa, etc.).
3.2
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Figura 10: Plan de trabajo en paciente con enteropatía crónica. Adaptado de Jablonski S. and Cridge H. Small Intestinal diseases. In; Ettinger´s textbook of internal veterinary medicine, ninth edition, 2024, p. 1702.
Manejo secuencial: plan de diagnóstico y tratamiento
En una primera fase, se incluirán análisis generales como examen de heces, hemograma y bioquímica general, análisis de orina y pruebas para descartar un hipoadrenocorticismo. Tras administrar un agente antihelmíntico para descartar la posibilidad de parásitos, el segundo paso es realizar un ensayo dietético para valorar la presencia de una enteropatía con respuesta a la dieta. Si no hay respuesta, se progresará con las pruebas diagnósticas, añadiendo pruebas de función pancreática y gastrointestinal, pruebas de imagen y en algunos casos pruebas para descartar enfermedades infecciosas específicas (como es el caso de la leishmaniosis en nuestra zona). En este punto se puede considerar terapias para modular el microbioma. En esta tercera fase, si no se ha observado respuesta o detectado una causa para la EC, se procederá a la toma de biopsias intestinales.
3.3
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Figura 11: Tabla de condiciones que pueden responder a una dieta.
Enteropatía con respuesta a la dieta
Las enteropatías con respuesta a la dieta (ERD) son EC que responden sólo con la manipulación de la dieta, por una reacción adversa a la dieta. Suponen alrededor del 50 % de las EC inflamatorias en el perro. Aquí se engloban la intolerancia y la hipersensibilidad o alergia, que no siempre se diferencian fácilmente de forma clínica. Las intolerancias se refieren a cualquier respuesta fisiológica anormal, sin un mecanismo inmunológico, como las intoxicaciones alimentarias, reacciones farmacológicas, reacciones metabólicas y reacciones idiosincráticas. La disbiosis producida por la dieta puede ser también un motivo de intolerancia a la comida. Las alergias alimentarias se caracterizan por una reacción inmunológica a componentes de la dieta, más frecuentemente de origen proteico. La ERD es más frecuente en animales jóvenes y con diarrea de intestino grueso. En alergias alimentarias puede observarse también signos dermatológicos.
3.4
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Figura 12: Características de las dietas en un ensayo dietético.
Cómo realizar un ensayo dietético
La única manera de confirmar la presencia de una ERD es realizando un ensayo dietético, observando la resolución de los signos clínicos mientras están tomando la nueva dieta y la recaída de los mismos al volver a la dieta original, aunque esto último no se suele realizar en la clínica. Hay diferentes estrategias que se pueden emplear para modular la dieta, y en función de la sospecha clínica se priorizarán unas u otras características (Figura 12).
Se puede escoger entre una dieta casera (en general no recomendable por el riesgo de desequilibrios nutricionales), con proteína novel o con hidrolizado de proteínas. En general no hay evidencias claras de que una dieta con hidrolizado de proteínas sea superior a una dieta con proteína novel. Se deberían de realizar varios ensayos dietéticos antes de considerar que un perro no responde a la dieta.
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Parte 4
4.1
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Figura 13: Nueva clasificación propuesta de enteropatías crónicas en perros. Extraído de: Updating the Classification of Chronic Inflammatory Enteropathies in Dogs. Dupouy-Manescau N, Méric T, Sénécat O, Drut A, Valentin S, Leal RO, Hernandez J.Animals (Basel). 2024 feb 21;14(5):681
Enteropatía con respuesta al antibiótico
Tradicionalmente, tras realizar un ensayo dietético se consideraba la antibioterapia para valorar la presencia de una enteropatía con respuesta al antibiótico. Este abordaje está siendo reconsiderado ante la problemática de la emergencia de resistencias antibióticas. Algunos estudios indican que perros con “enteropatía con respuesta al antibiótico” tienen peor pronóstico y la gran mayoría de ellos acaban recibiendo otro tipo de tratamientos (inmunosupresores). La disbiosis inducida por el uso de antibióticos puede favorecer el desarrollo futuro de enfermedad intestinal. Por tanto, en general se recomienda reservar el uso de antibióticos en pacientes con enteropatías para aquellos perros con signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o en los que se haya documentado por biopsia la presencia de bacterias adherentes o invasivas, intentando evitar los ensayos terapéuticos con antibióticos previos a la biopsia intestinal. En este segundo paso tras el ensayo dietético y considerando la posibilidad de disbiosis como causa de la diarrea, pueden considerarse estrategias para modular el microbioma.
4.2
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Figura 14: Modificado de Jablonski S. and Cridge H. Small Intestinal diseases. In Ettinger´s textbook of internal veterinary medicine, ninth edition, 2024, p. 1701.
Biopsia intestinal
En pacientes inestables, sin respuesta a ensayos terapéuticos previos o cuando hay sospecha de una etiología neoplásica o infecciosa, el siguiente paso es la toma de biopsia intestinal. El objetivo es confirmar la presencia de inflamación y descartar otras posibles etiologías como procesos fúngicos, neoplasia o linfangiectasia. Se debe de evaluar el patrón inflamatorio y cambios morfológicos o estructurales. En la mayoría de casos se observa una inflamación de tipo linfoplasmocitario. Si el patrón predominante es de tipo neutrofílico o granulomatoso debe de considerarse una etiología infecciosa (enteritis granulomatosa por E coli, leishmaniosis, micobacterias, Prototheca, Histoplasma, Salmonella, Streptococcus, etc.), pudiendo emplearse técnicas como tinciones inmunohistoquímicas (IHC), cultivos de mucosa intestinal, pruebas moleculares como la FISH (fluorescencia e hibridación in situ) o PCRs específicas. Ante una inflamación predominantemente eosinofílica debe de considerarse la opción de una reacción inmunológica ante parásitos o a la dieta, o etiologías infecciosas como Pythium insidiosum. Técnicas como la PARR y la IHC pueden ser útiles en el diagnóstico de linfoma.
4.3
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Figura 15: Fármacos inmunosupresores usados más frecuentemente en el perro.
Enteropatía con respuesta a inmunosupresores
La etiología de la enteropatía con respuesta a esteroides o inmunosupresores, o enteropatía crónica idiopática, no está del todo establecida. Probablemente, sea multifactorial, por una respuesta inmunitaria aberrante a antígenos de la flora bacteriana o dieta en individuos genéticamente susceptibles. Al diagnóstico se llega tras excluir el resto de causas de EC (incluyendo la ERD) y la presencia de inflamación en la biopsia intestinal. El tratamiento de elección son los glucocorticoides. Algunos estudios indican que la budesonida como agente único puede ser también eficaz en algunos pacientes. En casos refractarios puede ser necesario combinarlos con otro agente inmunosupresor, aunque no hay evidencias claras de superioridad de unos frente a otros (ciclosporina, micofenolato, azatioprina, clorambucilo).1
- Makielski K, Cullen J, O´Connor A, et al. Narrative review of therapies for chronic enteropathies in dogs and cats. J Vet Intern Med 2018;1-12.
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Figura 16: Causas de EPP en el perro.
Enteropatía con pérdida de proteínas
La enteropatía con pérdida proteínas (EPP) es un síndrome clínico que engloba un grupo de enteropatías (de diferentes etiologías) en las que hay grandes pérdidas de albúmina y otras proteínas a través de la mucosa intestinal. La EPP sucede por uno o varios de los siguientes mecanismos: disfunción linfática y pérdida de linfa rica en proteína, alteración de la permeabilidad intestinal y/o erosión o ulceración directa de la mucosa intestinal. Un 5-10 % de los casos de EPP pueden no presentar signos digestivos previos, por lo que es importante considerarlo en el diagnóstico diferencial de hipoalbuminemia y realizar un abordaje diagnóstico adecuado para descartar otras causas como nefropatía con pérdida de proteínas, hepatopatía y pérdidas en tercer espacio (vasculitis, pleuritis, peritonitis). Una vez establecido que la enfermedad intestinal es la causa de la hipoalbuminemia, debe de completarse el protocolo para confirmar la naturaleza de la enfermedad intestinal. Hay pacientes con EPP que pueden responder completamente con manejo dietético.
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Parte 5
5.1
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El microbioma intestinal en la enfermedad intestinal
El microbioma intestinal juega un papel importante en la salud, con efectos locales a nivel gastrointestinal y sistémicos. Entre sus funciones estarán la fermentación de carbohidratos procedentes de la dieta a ácidos grasos de cadena corta, la transformación de ácidos biliares primarios en secundarios (por Clostridium hiranonis) y la producción de otros metabolitos (como el índole o el TMAO). Dichos productos producidos por la microbiota intestinal tienen efecto antiinflamatorio, ayudan a mantener la integridad y la motilidad intestinal y son fuente esencial de vitaminas y nutrientes.
La disbiosis intestinal es una alteración en el microbioma intestinal, que puede consistir en cambios en la composición de bacterias (reducción de la diversidad o cambios en la proporción relativa de bacterias concretas) y/o alteraciones en las funciones que ejerce dicho microbioma.
5.2
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Figura 18: Opciones terapéuticas en un paciente con disbiosis intestinal. Modificado de : Ziese A, Suchodolski. Impact of changes in gastrointestinal microbiota in canine and felines digestive diseases. Vet Clin Small Anim 51 (2021) 155-169.
Modulación del microbioma
Se sabe que la disbiosis está presente en muchas patologías intestinales, aunque se desconoce exactamente la relación causa-efecto. Modular el microbioma y corregir la disbiosis puede tener efectos beneficiosos en el paciente, y para ello podemos actuar controlando la enfermedad subyacente, modificando la dieta, administrando prebióticos o fibras, usando productos con probióticos y por último con el trasplante de heces.
En el abordaje secuencial de un paciente con EC, puede valorarse el introducir medidas para modular el microbioma tras haber realizado un ensayo dietético para valorar la presencia de una ERD, o en pacientes ya con otros tratamientos, en los que no se observa una respuesta favorable y se considera que la presencia de disbiosis puede estar influyendo en la evolución del caso clínico.
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Figura 19: Foto de trasplante de microbiota fecal.
Trasplante de microbiota fecal
El trasplante de heces consiste en administrar heces de un donante sano a un paciente enfermo (en el que se considera que hay disbiosis) con el objetivo de restaurar el microbioma y hacerlo comparable al de un individuo sano. En medicina humana se han visto efectos beneficiosos especialmente en pacientes con infecciones por C. difficile y con colitis ulcerativa. Aunque faltan evidencias y estandarización en los protocolos de trasplantes (selección de donantes, forma de preparación, conservación y de administración de las heces, seguimiento, etc.), en veterinaria se dispone de algunos pequeños estudios que indican su utilidad en algunos pacientes con diarrea aguda (facilitando a su vez el no usar antibióticos en estos casos, pudiendo considerarse como una alternativa) o como posible alternativa terapéutica en EC, como adyuvante del tratamiento convencional.
5.4
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Figura 20: Perra con ascitis por enteropatía con pérdida de proteínas.
Pronóstico de enteropatía crónica
Dado el carácter tan heterogéneo de las enteropatías crónicas y sus diversas etiologías, la supervivencia es muy variable, dependiendo de varios factores pronósticos y de la respuesta al tratamiento. El factor pronóstico negativo más significativo es la presencia de hipoalbuminemia y enteropatía perdedora de proteínas. Otros factores a considerar con la severidad de la puntuación clínica (índices CCECAI / CIBDAI), la elevación de la urea, la hipocobalaminemia y la necesidad de inmunosupresores. Los hallazgos macroscópicos en la endoscopia y su puntuación, así como algunos hallazgos de la histopatología (como los abscesos en las criptas intestinales) pueden ser también indicadores de un peor pronóstico.