Enfermedades gastrointestinales en el perro. La importancia del correcto diagnóstico y manejo para evitar complicaciones crónicas
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Enfermedades gastrointestinales en el perro. La importancia del correcto diagnóstico y manejo para evitar complicaciones crónicas
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Módulo: Abordaje y manejo del perro con signos gastrointestinales agudos
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María Dolores Tabar
LV, Dip. ECVIM-CA (Medicina Interna), Acred. AVEPA (Medicina Interna), AniCura San Vicente Hospital Veterinario.
Módulo: Abordaje y manejo del perro con signos gastrointestinales agudos
Parte 1
1.1
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Figura 1: Control del vómito, zonas implicadas y receptores más importantes. Modificado de: Washabau RJ, Day MJ. Canine and feline gastroenterology. Elsevier, 2012, 169.
Vómito; definición y mecanismos
El vómito es un reflejo protector para expulsar sustancias tóxicas del organismo, mecanismo por el cual se expulsan contenidos del área superior del tracto digestivo cuando éste sufre una excesiva irritación, distensión o excitación.
El reflejo del vómito está controlado por el “centro del vómito” en el sistema nervioso central.
El centro del vómito recibe y envía información (vías aferentes y eferentes) de estructuras de la cavidad abdominal, del área postrema (CRTZ), del sistema vestibular (vómito o náusea asociado al mareo en el viaje) y del córtex cerebral. Las vías eferentes que controlan las fases del vómito incluyen los nervios vago y frénico, nervios parasimpáticos que inervan las glándulas salivares y nervios motores somáticos que inervan los músculos abdominales.
1.2
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Figura 2: Posibles causas de vómitos.
Causas de vómitos
Las etiologías del vómito en el perro son múltiples, incluyendo procesos primarios gastrointestinales o procesos no gastrointestinales (abdominales no gastrointestinales, procesos sistémicos y procesos neurológicos). El vómito se puede producir por causas inflamatorias, infecciosas, neoplásicas, obstructivas y toxicológicas del tracto gastrointestinal, páncreas, hígado y sistema biliar, pero también por causas metabólicas (uremia, insuficiencia hepática), endocrinas (hipertiroidismo, hipoadrenocorticismo) y sistémicas (septicemia), entre otras (Figura 2).
Las principales complicaciones de los pacientes con vómitos son la pérdida de fluido gastrointestinal y electrolitos (deshidratación, shock hipovolémico, alteraciones electrolíticas y ácido-base), la neumonía por aspiración y la malnutrición (en casos crónicos).
1.3
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Figura 3: Clasificación en diarrea de intestino delgado o intestino grueso en función de los signos clínicos y características de las heces.
Diarrea; definición y mecanismos
La diarrea consiste en un incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las heces, que se caracteriza según su duración (aguda-<3 semanas- o crónica->3 semanas-), mecanismos patofisiológicos y localización anatómica (intestino delgado, intestino grueso o mixta).
Los principales mecanismos son:
- Diarrea osmótica: grandes cantidades de sustancias osmóticamente activas de difícil absorción en la luz intestinal, por procesos con alteración en la digestión y absorción de nutrientes.
- Diarrea secretora: enterotoxinas u otros mediadores que alteran el transporte de iones en las células epiteliales intestinales, estimulando las secreciones intestinales que sobrepasan la capacidad de absorción.
- Alteraciones en la permeabilidad intestinal: por lesiones severas intestinales que alteran la barrera de la pared intestinal permitiendo el paso de fluido, electrolitos, proteínas y eritrocitos a la luz intestinal, con su consiguiente pérdida.
- Alteraciones en la motilidad: problemas primarios (poco frecuentes) o secundarios de la motilidad (hipermotilidad o motilidad reducida).
1.4
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Causas de diarrea aguda
La lista de diagnósticos diferenciales de diarrea aguda y/o crónica en pequeños animales es amplia (Figura 4), englobando de nuevo procesos intestinales y extraintestinales, como en el caso de pacientes que se presentan con vómitos. La reseña del paciente, historia clínica y examen físico serán fundamentales para reducir este diagnóstico diferencial amplio a las causas más probables en el paciente examinado. Muchos de los pacientes con signos digestivos agudos tienen signos autolimitantes que simplemente requieren un tratamiento de soporte sin necesidad de realizar pruebas diagnósticas, y, por tanto, no siempre se identifica la causa específica de la diarrea o vómitos.
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Parte 2
2.1
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Figura 5: Perra con diarrea crónica, pérdida de peso y ascitis.
Evaluación del paciente con signos digestivos
Ante un paciente con signos digestivos, en primer lugar, hay que diferenciar si se trata de un caso agudo o crónico y valorar la severidad de los signos clínicos, puesto que el abordaje de este va a ser diferente.
Muchos de los pacientes con signos digestivos agudos tienen signos autolimitantes que simplemente requieren un tratamiento de soporte sin necesidad de realizar pruebas diagnósticas. Este tratamiento de soporte es fundamental en los casos más severos, debiéndose prestar especial atención a repercusiones sistémicas del vómito y diarrea, como la deshidratación, desequilibrios electrolíticos o incluso la anemia. El protocolo diagnóstico de los pacientes con signos digestivos crónicos (más de 2 – 3 semanas) supone un reto mayor, debiéndose llevar a cabo un procedimiento sistemático para alcanzar el diagnóstico e instaurar el tratamiento más adecuado.
2.2
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Figura 6: Abordaje del perro con signos gastrointestinales agudos.
Evaluación del paciente (II)
En un paciente con signos gastrointestinales agudos diferenciaremos entre:
- Perros que pueden manejarse con tratamiento sintomático y en los cuales el objetivo no es identificar la causa.
- Perros que requieren atención inmediata, con hospitalización y tratamiento sintomático, a la vez que se realizan pruebas para descartar algunas enfermedades concretas que requieran un tratamiento específico (por ejemplo, cirugía en una obstrucción intestinal, suplementación hormonal en un hipoadrenocorticismo, etc.)
Los datos de la historia clínica, del examen físico y, en algunos casos, de los análisis laboratoriales son fundamentales en el abordaje inicial y decisiones diagnósticas y terapéuticas de estos pacientes.
2.3
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Figura 7: Información a recoger en la historia clínica de un perro con signos digestivos.
Aspectos importantes de la historia clínica
Se debe de considerar la probabilidad de las causas según la edad y raza del paciente y obtener información acerca del estado de vacunación, desparasitaciones previas e historial dietético.
En la tabla se incluye información importante a recoger en un perro con signos digestivos.
Algunas situaciones requieren una valoración más exhaustiva, como es el caso de perros pediátricos o geriátricos o pacientes con enfermedades previas diagnosticadas (pancreatitis, enfermedad intestinal inflamatoria, diabetes, hipoadrenocorticismo, etc.).
2.4
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Figura 8: Perro con diarrea hemorrágica.
Aspectos importantes del examen físico
El examen físico es fundamental para orientar el caso y determinar la severidad y el origen del proceso, observando la condición corporal, el estado de hidratación/perfusión, temperatura, palpación abdominal, examen de la cavidad oral, tacto rectal, etc.
Algunos datos pueden sugerirnos la necesidad de realizar pruebas diagnósticas como:
- Sospecha o posibilidad de ingestión de cuerpo extraño.
- Depresión o apatía evidente.
- Deshidratación severa.
- Pirexia.
- Inestabilidad cardiovascular (taqui/bradicardia), disnea.
- Mucosas pálidas o ictéricas.
- Sangrado digestivo significativo.
- Empeoramiento progresivo de los signos clínicos.
- Palpación abdominal anormal (dolor abdominal, organomegalia, detección de masas o cuerpos extraños, etc.).
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Parte 3
3.1
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Figura 9: Protocolo diagnóstico de perros con vómitos/diarrea que requieren investigación.
Pruebas laboratoriales en un perro con signos digestivos
El plan de trabajo inicial debe incluir análisis generales (hematología, bioquímica, análisis de orina), análisis de heces y pruebas de imagen. Según los hallazgos de la historia clínica, examen físico y resultados laboratoriales previos, se realizarán otras pruebas específicas para el paciente.
Si se considera que es un perro con signos clínicos agudos pero severos, en función de la sospecha clínica, puede ser adecuado realizar hemograma, bioquímica general (que incluya electrolitos), cPLI, cortisol basal +/- prueba de estimulación con ACTH, pruebas de imagen o screening de enfermedades infecciosas (como el test de parvovirus en heces).
3.2
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Figura 10: Algoritmo de diagnóstico de hipoadrenocorticismo.
Diagnóstico de enfermedad de Addison
Los pacientes con hipoadrenocorticismo pueden presentarse con signos digestivos, tanto en cuadros de crisis addisoniana (pacientes con shock hipotensivo, bradicardia, hipotermia, debilidad, temblores, vómitos, diarreas…) como en casos crónicos son signos intermitentes e inespecíficos (entre ellos los signos digestivos). La ausencia de un leucograma inflamatorio puede ser una señal de alerta para sospechar de enfermedad de Addison, así como alteraciones electrolíticas clásicas como la hipercalemia o la hiponatremia, y/o presencia de azotemia, hipoglicemia, hipercalcemia, entre otros. La determinación del cortisol basal puede ser útil para descartar la enfermedad, pero si el cortisol basal es bajo, es necesario realizar una prueba de estimulación con ACTH para confirmar la enfermedad.
3.3
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Figura 11: Snap rápido con resultado anormal de cPLI. Si los resultados del SNAP son positivos debería realizarse posteriormente una cuantificación con el ELISA disponible en los laboratorios, para diferenciar entre valores borderline (200 – 400 µg/L) o compatibles con pancreatitis (>400 µg/L).
Diagnóstico de pancreatitis
No hay una prueba única 100 % sensible y específica para el diagnóstico de pancreatitis. La lipasa pancreática específica (PLI o “pancreatic lipase immunoreactivity”) mide la lipasa de origen exclusivamente pancreático, y aunque es una de las pruebas con mayor especificidad y sensibilidad de las pruebas disponibles para el diagnóstico de pancreatitis, no obstante, tiene sus limitaciones, y es importante su interpretación junto con el cuadro clínico, exclusión de otros procesos y hallazgos de la ecografía abdominal. Para el diagnóstico de pancreatitis puede emplearse también el ensayo bioquímico para medir lipasa DGGR (1,2-o-dilauryl-rac-glycero glutaric acid) con eficacia reportada similar a la PLI, y kits rápidos colorimétricos (SNAP) que permiten un diagnóstico rápido en la clínica.
3.4
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Figura 12: Abordaje diagnóstico del perro con diarrea hemorrágica aguda. Modificado de: Unterer S, Busch K. Acute hemorrhagic diarrhea syndrome in dogs. Vet Clin Small Anim 51 (2021) 79 – 92.
Síndrome de diarrea hemorrágica aguda
El síndrome de diarrea hemorrágica aguda (antes conocido como gastroenteritis hemorrágica aguda) se caracteriza por un episodio repentino de diarrea sanguinolenta severa, frecuentemente asociado con vómitos como primer signo clínico. Los hallazgos clínicos y laboratoriales reflejan la presencia de hipovolemia debido a una pérdida severa de fluidos en la luz intestinal. Se sospecha que la causa es el sobrecrecimiento de Clostridium perfringens y la producción de enterotoxinas por dicha bacteria. El diagnóstico se basa en la presentación clínica típica y en descartar otras causas de diarrea hemorrágica aguda (la detección por PCR de toxina de Clostridium perfringens por PCR puede apoyar el diagnóstico, pero no es confirmatoria). Los perros se recuperan en un plazo de 24-72 horas con fluidoterapia y tratamiento sintomático, que no debería de incluir antibióticos a menos que existan signos de inflamación sistémica.
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Parte 4
4.1
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Tratamiento sintomático, importancia de la dieta
Muchos de los pacientes que se presentan con signos gastrointestinales agudos tienen enfermedad autolimitante que pueden ser tratados inicialmente de forma sintomática, siempre que sean pacientes estables, sin otras alteraciones observadas en la historia clínica o examen físico. Si los signos clínicos no resuelven en 1-2 días, o se observa un empeoramiento de la condición del paciente, se debe avanzar en el protocolo diagnóstico.
La aproximación tradicional era mantener un ayuno de 12-36 horas, pero cada vez hay más evidencias de los beneficios que supone no interrumpir la alimentación en pacientes con gastroenteritis, con una mayor recuperación de las células epiteliales intestinales. Idealmente, las dietas empleadas deberían cumplir las características de alta digestibilidad, equilibradas, bajas en grasas, alta energía y palatabilidad. Normalmente, se recomienda alimentar con raciones pequeñas y frecuentes, y una vez resueltos los signos clínicos, volver de forma gradual a la dieta anterior.
4.2
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Figura 14: Cachorro con vómitos y ascaridos.
Antiparasitarios
Diversos parásitos pueden producir tanto situaciones de inflamación gástrica y vómitos (Toxocara canis, Physaloptera rara, Gnathostoma binucleatum), como casos de diarrea (Toxocara canis, Toxascaris leonina, Ancylostoma spp., Uncinaria stenocephala, Dipylidium caninum, protozoos..). Conociendo las limitaciones de las pruebas de detección de formas parasitarias (eliminación intermitente en las heces, falsos negativos posibles), según el tipo de vida del perro y su historial de desparasitación, se puede considerar también la administración empírica de fármacos antihelmínticos en perros con signos digestivos agudos (como el febendazol 50 mg/kg/día de 3-5 días).
4.3
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Figura 15: Antieméticos más usados en veterinaria.
Uso de antieméticos
En pacientes con vómitos persistentes, pueden emplearse antieméticos para facilitar una nutrición enteral temprana. No obstante, los antieméticos pueden enmascarar o retrasar el diagnóstico en algunos casos, por lo que antes de aplicarlos, se debe confirmar que no haya procesos que requieran abordaje quirúrgico temprano (como cuerpo extraño).
El antiemético ideal debería tener efectos centrales y periféricos, y no tener efectos cardiovasculares para no alterar más el balance hemodinámico. Los más utilizados en veterinaria son la metoclopramida y el maropitant, y en casos refractarios, el ondasetron. El maropitant es un antagonista de los receptores NK1, y controla tanto estímulos centrales como periféricos. Estudios en el perro indican que la eficacia puede ser mayor que la metoclopramida para el control del vómito, incluidos pacientes con quimioterapia, y pacientes con vómito asociado al viaje.
4.4
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Figura 16: Cálculo del déficit de fluidos.
Fluidoterapia como parte del tratamiento de soporte de perros con signos GI agudos
La terapia con fluidos y electrolitos oral o subcutánea puede ser efectiva para el manejo de una deshidratación leve. Pacientes con vómitos y/o diarreas profusas y deshidratación moderada o severa pueden requerir hospitalización y fluidoterapia intravenosa para reponer las pérdidas de fluidos y electrolitos. Es importante valorar si existe hipovolemia y/o deshidratación. El primer objetivo debería de ser corregir la hipovolemia, si la hay, de forma rápida (1-2 horas) y posteriormente corregir la deshidratación, calculando el déficit de fluidos, con base en la estimación de la deshidratación con el examen físico. A dicho déficit de fluidos debe añadirse la fluidoterapia de mantenimiento y las pérdidas (y restar los bolos que se hayan administrado previamente para corregir la hipovolemia).
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Parte 5
5.1
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Figura 17: Modificado de “Unterer S, Busch K. Acute Hemorrhagic diarrea syndrome in dogs, Vet Clin Small Anim 51 (2021) 79 – 92”.
Uso de antibióticos en diarrea aguda
El uso de antibióticos en pacientes con diarrea aguda es controvertido y probablemente no sean necesarios a no ser que haya lesión severa de la mucosa con riesgo de translocación bacteriana (presencia de gastroenteritis hemorrágica) y signos de inflamación sistémica.
En la era de las resistencias antibióticas y con múltiples evidencias que reflejan el desarrollo de resistencias por el mal uso de antibióticos, debe evitarse el uso de antibióticos en pacientes con signos digestivos, a no ser que haya un motivo justificado para ello. Varios estudios señalan que no hay diferencias en la evolución de perros con diarrea hemorrágica aguda tratados con o sin antibióticos. En la siguiente tabla se resumen algunos de los criterios que pueden emplearse para decidir iniciar antibioterapia en perros con diarrea hemorrágica aguda.
5.2
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¿Está justificado el uso de antibiótico por la sospecha de bacterias enteropatógenas en un paciente con signos digestivos agudos?
Una de las justificaciones de usar antibióticos en perros con signos digestivos sería tratar una posible infección con bacterias enteropatógenas. En múltiples estudios se han encontrado prevalencias similares en mascotas sanas o en mascotas con signos gastrointestinales, por lo que la relevancia clínica de detectar un enteropatógeno en un paciente con signos digestivos es controvertida. No se recomienda realizar pruebas para detectar enteropatógenos como los cultivos fecales o los paneles de PCR, salvo en algunas excepciones como pudiera ser la convivencia con personas inmunosuprimidas.
Además, la mayoría de los enteropatógenos producen diarrea de curso autolimitante, y el uso de antibióticos puede producir más daños que beneficios, ya que puede favorecer el desarrollo de disbosis que persiste tiempo después de parar el tratamiento.
5.3
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Uso de probióticos
La modulación del microbioma mediante el uso de probióticos, prebióticos o sinbióticos, es una herramienta más a considerar en pacientes con cuadros digestivos. Existen algunas evidencias preliminares de que podrían ser beneficiosos en algunos procesos gastrointestinales agudos o infecciosos, como el síndrome de diarrea hemorrágica aguda o la parvovirosis, acortando el tiempo de recuperación. Los efectos del tratamiento probablemente sean dependientes del tipo de producto empleado y de la enfermedad específica. Aunque sean necesarios más estudios que confirmen su utilidad en procesos gastrointestinales agudos concretos, algunos probióticos pueden tener un papel en el manejo de las diarreas agudas y sin duda debe priorizarse su uso sobre el uso indiscriminado de antibióticos, especialmente considerando su buen perfil de seguridad.
5.4
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Figura 20: Documento de Consenso del uso de protectores gástricos en perros y gatos. Marks S.L., Kook P.H., Papich M.G. et al. ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectans to dogs. J Vet Intern Med 2018; 32;1823 – 1840.
Uso de antiácidos
No existe evidencia clara de la eficacia de los antiácidos en pacientes con signos gastrointestinales agudos. Varios documentos de consenso acerca del uso de gastroprotectores inciden en el mal uso y/o exceso de prescripción de dichos medicamentos, especialmente considerando los posibles efectos adversos (disbiosis con el uso omeprazol, diarrea o constipación con el misoprostol o sucralfato, interacciones medicamentosas, etc.). El uso de antiácidos tiene sentido en humana en la gastritis producida por H. pylori, pero dicha entidad es controvertida en veterinaria, y su uso no influye en la evolución de los signos clínicos en perros con evidencia histológica de gastritis y/o presencia de bacterias espirales en las muestras de biopsias gástricas. Por tanto, los documentos de consenso desaconsejan utilizarlos en pacientes con gastritis no erosiva.