Diabetes canina: sube de nivel, mayor control, mayor satisfacción
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Módulo Diabetes diagnosticada. ¿Y ahora qué?: claves de un buen seguimiento. Cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetoacidótico, diabetes no complicada: ¿las sabrías reconocer y tratar? patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
Autoría: Coralie Bertolani, LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares), Mª Dolores Queijo, LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña y Esperanza Aranda, LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
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10 Audiotips: Insulinas y dieta: una elección idónea para cada paciente (y cada cuidador) patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
Autoría: Coralie Bertolani, LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares), Mª Dolores Queijo, LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña y Esperanza Aranda, LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
Módulo Tratar la diabetes: objetivos y pasos a seguir; ¿una o dos inyecciones? patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
Autoría: Coralie Bertolani, LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares), Mª Dolores Queijo, LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña y Esperanza Aranda, LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
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10 Audiotips: El tratamiento no funciona: ¿qué hago? patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
Autoría: Coralie Bertolani, LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares), Mª Dolores Queijo, LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña y Esperanza Aranda, LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
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Diabetes canina: sube de nivel, mayor control, mayor satisfacción
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Tratar la diabetes: objetivos y pasos a seguir; ¿una o dos inyecciones?
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Coralie Bertolani
LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
Mª Dolores Queijo
LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña
Esperanza Aranda
LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
Módulo Tratar la diabetes: objetivos y pasos a seguir; ¿una o dos inyecciones?
Parte 1
1.1
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Tratamiento de la diabetes: objetivos
Recapitulemos; ¿cuáles son nuestros objetivos al tratar una diabetes?:
- Calidad de vida del paciente.
- Minimizar los signos clínicos de poliuria, polidipsia y normalización del apetito.
- Control del peso: ganar peso en aquellos que lo han perdido como consecuencia de la diabetes y perder en aquellos que tienen sobrepeso en el momento del diagnóstico.
- No buscamos la normoglucemia, el objetivo es no sobrepasar glicemias > 300 mg/dl, evitando el desarrollo de hipoglucemias en el punto de máxima acción de la insulina. El nadir debería estar entre 90 – 150 mg/dl y en todo caso siempre > 65 mg/dl.
- Ralentizar o evitar el desarrollo de consecuencias de la hiperglucemia sostenida como son el desarrollo de cataratas, neuropatías o nefropatías diabéticas.
- Tratar todas las enfermedades concurrentes que puedan ser factor de riesgo o causa de insulinorresistencia.
1.2
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Pauta de Insulina: ¿1 ó 2 Inyecciones?
La recomendación es empezar con una insulina de duración intermedia cada 12 horas, no obstante, la duración del efecto determinará la pauta cada 12 o 24 horas.
- Si el efecto de la insulina es < 8 horas: insulina intermedia cada 12 horas.
- Si la duración del efecto es > 14 horas, pero < 16 horas, se puede administrar una dosis de insulina 25 – 50 % más baja por la noche con respecto a la de la mañana.
- Si la duración es > 16 horas, puede administrarse insulina intermedia cada 24 horas, a no ser que se acompañe de persistencia de signos de PU/PD, en cuyo caso podemos cambiar el tipo de insulina a una de acción prolongada cada 12 o 24 horas.
1.3
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Pauta de Insulina II: ¿1 ó 2 inyecciones?
Las insulinas de acción prolongada en perros pueden iniciarse con pauta cada 24 horas. Por ejemplo, la insulina protamina zinc (ProZinc®), se recomienda iniciar con una pauta de 0,5 U/kg cada 24 horas, y si tras 4 – 6 semanas no se obtiene un óptimo control, pasar a cada 12 horas reduciendo la dosis un tercio de la usada cada 24 horas.
Independientemente de la pauta de 1 ó 2 inyecciones, la recomendación es alimentar cada 12 horas, coincidiendo con las insulinas en pauta BID o en el momento de la administración de insulina y 12 horas después de la misma coincidiendo con el momento en el que se suele producir el nadir en pautas SID.
Imagen 1.3: algoritmo pauta PROZINC
Módulo Tratar la diabetes: objetivos y pasos a seguir; ¿una o dos inyecciones?
Parte 2
2.1
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¿Y si tengo una enfermedad concomitante?
En aquellos pacientes en los que se ha diagnosticado una enfermedad concomitante que puede ser causa de insulinorresistencia, es fundamental tratar dicha enfermedad para lograr un buen control con la insulinoterapia.
El tratamiento de enfermedades endocrinas, como el síndrome de Cushing o el hipotiroidismo, puede inducir una mejora del efecto de la insulina y que sea necesario reducir su dosis. Recomendamos controlar la glucosuria en casa y acudir a consulta si se comienzan a detectar glucosurias negativas puesto que puede ser indicativo de sobredosificación de insulina; esto se debe a que al mejorar la patología subyacente se reduce la insulinorresistencia y se pueden requerir dosis de insulina inferiores.
La presencia de una inflamación /infección local o sistémica, puede ser causa de un mal control, por lo que debemos estar atentos a cualquier signo clínico compatible.
2.2
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Enfermedades concomitantes: pancreatitis
La coexistencia de pancreatitis y diabetes es relativamente frecuente. Generalmente la diabetes se desarrolla a consecuencia de la pancreatitis, pero puede suceder también a la inversa.
Es importante reconocer la coexistencia de ambas patologías, así como diferenciar pancreatitis aguda y crónica. Si no hay signos clínicos evidentes, pero se sospecha, puede realizarse la medición de cPLI.
El tratamiento de la pancreatitis aguda reducirá la inflamación asociada y posibilita la recuperación de células funcionales pancreáticas, con la consiguiente mejoría de respuesta a la insulina exógena.
La pancreatitis crónica puede ser más difícil de identificar y conllevar un peor control por el dolor crónico asociado y por el mal apetito de nuestro paciente. Identificar esta condición y tratarla, puede mejorar el estado general y facilitar una ingesta correcta.
Imagen 2.2: Snap cPLI: lipasa pancreática específica canina
2.3
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El temido Somogyi: ¿Cómo lo identifico?
Sabemos que el efecto Somogyi se produce secundariamente a una hipoglucemia por sobredosificación de la insulina, pero la dificultad es lograr demostrar que esto es lo que está ocurriendo a nuestro paciente.
El problema puede residir en detectar dicha hipoglucemia; puede haberse producido en días previos y su efecto mantenerse 72 horas más tarde y no detectarlo en una curva de glucosa en un día puntual. Puede ser necesaria la realización de múltiples curvas de glucosa o usar durante días un dispositivo de monitorización continua para lograr detectarlo. En ocasiones no se llega a producir hipoglucemia, si no un descenso muy abrupto de la glucemia > 300 mg/dl por debajo de 100 mg/dl y esto es también causa del efecto Somogyi.
Imagen 2.3: Michael Somogyi: descubridor del conocido efecto Somogyi
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Parte 3
3.1
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¿Cómo sé si mi insulinoterapia es eficaz?
La duración de la insulina está determinada desde el momento que ponemos la dosis hasta que alcanzamos un valor > 250 mg/dL pasando por un nadir de 90 – 150mg/ml.
Independientemente de la forma en que evaluemos los niveles de glucosa, tenemos algunas referencias para determinar si estamos empleando la dosis adecuada de insulina:
- Cuando tenemos una diferencia leve entre los niveles máximos y mínimos de glucosa. Esto es aceptable (aprox. 50 mg/dL) siempre y cuando la glucosa en ningún momento se mantenga > 300 mg/dL.
- Si el nadir se mantiene entre 90 – 150 mg/dL. Si está por debajo de este valor puede ser por una sobredosificación, un solapamiento en la acción de insulinas, ingesta insuficiente o ejercicio excesivo. Si está por encima, puede sugerir una dosis insuficiente, un efecto Somogyi, insulinorresistencia, estrés o una aplicación errónea.
3.2
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Dosificación: efecto prolongado de la insulina
En ciertos pacientes podemos encontrar una duración mayor de 12 horas del efecto de la insulina, pudiendo solaparse su acción cuando la ponemos cada 12 horas y aumentando el riesgo de hipoglucemia. Esto puede generar a su vez un efecto Somogyi y signos clínicos asociados a hipoglucemia, hiperglucemia o incluso ambos.
Generalmente encontramos estas situaciones cuando el nadir de la insulina se da aproximadamente a las 10 horas o más después de la inyección, siendo en estos casos conveniente cambiar la pauta de administración (aplicar solo cada 24 horas) o cambiar a una insulina de menor duración.
3.3
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Dosificación: efecto disminuido de la insulina
En algunos animales, las insulinas NPH o lentas pueden tener un efecto menor de 8 horas, con lo que podemos encontrar hiperglicemias muy mantenidas en el tiempo, por encima del umbral de excreción renal. En estos casos, los propietarios suelen comentar la persistencia de los signos clínicos o incluso en casos extremos, podemos encontrar que el animal acude a consulta con un cuadro de cetoacidosis diabética. En estos casos, el cambio de la pauta es necesario, pudiendo aumentar la frecuencia o directamente cambiando el tipo de insulina.
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Parte 4
4.1
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Controles a largo plazo: primer año del diagnóstico (I)
Las evaluaciones las podemos estructurar de la siguiente forma:
- Primera semana: evaluaremos la presencia de signos clínicos, examen físico general y el peso. En este momento podemos recopilar la información que el propietario puede traernos en la tabla que se ha adjuntado anteriormente y podemos realizar una curva de glucosa o una medición de fructosamina. Si es necesario, ajustaremos la dosis entre un 10 – 25 %. Es especialmente importante asegurarse de que la técnica de inyección de insulina y la dosificación de la alimentación se estén realizando adecuadamente.
- 2 – 3 semanas posdiagnóstico: realizaremos la misma evaluación que en la primera semana, pero además podemos instruir a los cuidadores a obtener ciertas mediciones en casa (en ayunas, antes de la administración de insulinas o si es posible, en el momento en el que predecimos que puede ocurrir el nadir) e incluso que puedan hacer curvas de glucosa. En el caso de que los propietarios encuentren complicado realizar estas curvas con un glucómetro normal, podemos utilizar los dispositivos de monitorización continua.
4.2
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Controles a largo plazo: primer año del diagnóstico (II)
- 6 – 8 semanas posdiagnóstico: mantenemos nuestra evaluación física general y analítica, además de realizar otras modificaciones en la administración de la insulina en el caso de que el paciente no esté controlado en este momento. Puede no ser necesario realizar las curvas de glucosa si el paciente no tiene signos clínicos.
- 12 semanas posdiagnóstico: realizamos el mismo procedimiento anterior.
4.3
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Controles a largo plazo: después del primer año de tratamiento
Una vez pasado el primer año desde el diagnóstico, nuestras evaluaciones clínicas pueden ser similares a las descritas anteriormente, dependiendo también de la evolución de la enfermedad del paciente.
Si el paciente no muestra signos clínicos y el cuidador no ha detectado síntomas de hipoglucemia o el peso se mantiene estable, mantendremos la dosis de insulina y realizaremos controles cada 4 meses.
Es especialmente importante concienciar a los cuidadores de que se trata de una enfermedad que no siempre es sencilla de controlar y más aún si tenemos enfermedades concomitantes, con lo que es necesario recopilar toda la información posible acerca del estado general del paciente en casa y del grado de implicación de los cuidadores con respecto al tratamiento de la enfermedad.
Imagen 4.3: paciente en sala de espera del veterinario.
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Parte 5
5.1
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Catarata diabética: ¿cuándo nos planteamos cirugía?
Los problemas oculares más frecuentes que puede generar la diabetes mellitus son: queratoconjuntivitis seca, disminución de la sensibilidad corneal, predisposición a úlceras de bordes desprendidos, uveítis y retinopatías diabéticas.
Bien es cierto que estas patologías no suelen ser detectadas por el cuidador y muchas veces lo que observan es que su animal tiene los ojos blanquecinos y que ha perdido visión. Un paciente diabético no controlado suele desarrollar cataratas antes de cumplir un año del diagnóstico.
Estas cataratas ocasionan inflamación intraocular y es especialmente importante controlarlas por su rápida progresión.
De cara a realizar un abordaje quirúrgico no es estrictamente necesario que los pacientes estén controlados totalmente, pero sí requieren una rigurosa monitorización pre, intra y posanestésica (considerando mediciones de glucosa y administración de insulina).
En general, los pacientes no controlados mejoran en el posoperatorio de cataratas ya que tienen mejor calidad de vida, pues son animales que ven completamente, pueden interactuar de forma más confiada con su entorno e incluso pueden comer mejor, con lo que nos facilita un control a posteriori de la enfermedad.
5.2
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Dieta: ¿es estrictamente necesaria la dieta especial para diabéticos?
Las dietas para animales diabéticos tienen que ser lo más palatable posible, para garantizar la ingesta.
Es más complicado conseguir pérdida de peso en aquellos pacientes que lo necesitan, que ganancia.
Las dietas altas en grasa pueden contribuir a insulinorresistencia.
Mientras nos encontremos ante dietas equilibradas, y a ser posible reducidas en grasa y más altas en fibra, podemos prescindir de la dieta especial para diabéticos sobre todo en animales que no la toleren. Podemos pautar dieta comercial o casera, según los hábitos del paciente.
En el caso de que tengamos alguna enfermedad concomitante que requiera un manejo alimentario específico, tendrá prioridad sobre la dieta especializada en diabéticos.
5.3
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Efecto Somogyi: caso clínico
Nos encontramos ante un Caniche de 6 años, macho castrado, sin historial médico anterior, diagnosticado de diabetes en el que realizamos una curva de glucosa habitual de control tras un incremento en la dosis de insulina y que además tiene persistencia de los signos clínicos. Los valores de glucosa se detallan en la imagen 5.3.
Como se puede observar, aproximadamente en el rango horario en el que suele ocurrir el nadir, encontramos una bajada brusca de glucosa seguida de una hiperglicemia sostenida en el tiempo. Por este motivo, es importante monitorizar los niveles de glucosa no sólo con mediciones aisladas sino con monitorizaciones continuas para tratar de interpretar los resultados de forma conjunta.
Sigue formándote en "Desafíos en geriatría felina" de la mano de Semintra®, Apelka® y ProZinc® de Boehringer Ingelheim
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