Diabetes canina: sube de nivel, mayor control, mayor satisfacción
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Módulo Diabetes diagnosticada. ¿Y ahora qué?: claves de un buen seguimiento. Cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetoacidótico, diabetes no complicada: ¿las sabrías reconocer y tratar? patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
Autoría: Coralie Bertolani, LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares), Mª Dolores Queijo, LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña y Esperanza Aranda, LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
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10 Audiotips: Insulinas y dieta: una elección idónea para cada paciente (y cada cuidador) patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
Autoría: Coralie Bertolani, LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares), Mª Dolores Queijo, LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña y Esperanza Aranda, LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
Módulo Tratar la diabetes: objetivos y pasos a seguir; ¿una o dos inyecciones? patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
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10 Audiotips: El tratamiento no funciona: ¿qué hago? (errores más frecuentes) patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim
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Diabetes diagnosticada. ¿Y ahora qué?: claves de un buen seguimiento. Cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetoacidótico, diabetes no complicada: ¿las sabrías reconocer y tratar?
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Coralie Bertolani
LV, Dip. ECVIM-CA, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
Mª Dolores Queijo
LV, Canido Veterinarios en Ferrol, A Coruña
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LV, Hospital Veterinario Canis (Islas Baleares)
Módulo Diabetes diagnosticada. ¿Y ahora qué?: claves de un buen seguimiento. Cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetoacidótico, diabetes no complicada: ¿las sabrías reconocer y tratar?
Parte 1
1.1
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Diabetes diagnosticada. ¿Y ahora qué?
- Consideraremos que se trata de una diabetes no complicada si nuestro paciente presenta un buen estado de hidratación y se alimenta adecuadamente. En este caso se puede plantear un manejo ambulatorio.
- Por el contrario, un paciente con diabetes complicada está anoréxico, y puede presentar vómitos, diarreas y deshidratación. En estas circunstancias lo recomendado es el ingreso hospitalario para tratamiento de soporte hasta la estabilización. La rehidratación es el pilar fundamental del tratamiento. Debe iniciarse lo antes posible la terapia con insulina, pero los tiempos dependerán del estado de hidratación, de si está en cetoacidosis o en síndrome hiperosmolar.
1.2
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Cetoacidosis vs síndrome hiperosmolar
El síndrome hiperosmolar suele desarrollarse en pacientes diabéticos con patologías asociadas como puede ser la pancreatitis, la insuficiencias cardiaca o renal, infecciones, hepatopatías o neoplasias.
La hiperglucemia del síndrome hiperosmolar suele ser más grave y presenta una hiperosmolaridad mayor de 325 – 350, mientras que el cetoacidótico puede estar hiperosmolar o no. En el síndrome hiperosmolar no hay cetonuria, puede haber cuerpos cetónicos en sangre, pero no de forma relevante como en la cetoacidosis, y en general el paciente no se encuentra tan mal clínicamente.
A mayor hiperosmolaridad, más lentamente debe bajarse la glucosa, por lo que el inicio de la insulina se retrasa en estos casos y se usan dosis más bajas (50 % menos).
1.3
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Diagnosticando la cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética se produce por la metabolización final de ácidos grasos libres en cuerpos cetónicos. En orina se pueden detectar acetonas y acetoacetato, pero no se detecta beta-hidroxibutirato que es el principal componente de los cuerpos cetónicos, lo que puede causar un falso negativo en orina; son útiles los medidores portátiles de beta-hidroxibutirato en sangre: >2,5 mmol/l en sangre es diagnóstico. Como alternativa también se puede testar en tira de orina con plasma heparinizado, detección más temprana que en orina u opción si no se obtiene muestra de orina.
En orina también puede haber falsos positivos de detección de cuerpos cetónicos sin cetoacidosis, esto puede ocurrir en pancreatitis, gestación, ayuno prolongado, fiebre, hipoglucemia persistente y dieta baja en carbohidratos.
Imagen: medidor portátil de beta-hidroxibutirato
1.4
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¿Cómo manejo una cetoacidosis diabética?
- Se inicia una fluidoterapia intensiva para asegurar buena perfusión y reponer el déficit de hidratación y las pérdidas. Usaremos soluciones cristaloides isotónicas como Ringer Lactato. Se suplementarán los fluidos en base a las alteraciones electroliticas presentes.
- La posible hipocalemia empeorará al iniciar la insulinoterapia, por lo que debe corregirse antes y monitorizarse frecuentemente.
- Si no hay una buena respuesta a la suplementación debe valorarse el Mg y corregirlo si es menor a 0,4 mmol/l.
- La hipernatremia suele corregirse con rehidratación y la hiponatremia puede no ser real por el efecto diluyente de la glucosa; debe calcularse el Na corregido.
- Deben monitorizarse también calcio, fósforo y bicarbonato.
- Valorar añadir cálculo de ajuste de adición de Mg.
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Parte 2
2.1
Insulinoterapia en cetoacidosis
Existen diferentes protocolos para el manejo de la cetoacidosis. Lo recomendado es elegir aquel con el que se está más familiarizado o que es más compatible con las condiciones de monitorización disponibles.
Se puede usar insulina regular de acción rápida en protocolos intramusculares o endovenosos, combinada o no con insulinas de acción prolongada IM. El uso de la insulina regular IM o IV se prolonga hasta que el paciente come y está hidratado, cuando se puede pasar a una insulina subcutánea.
También hay protocolos para cetoacidosis exclusivamente con insulinas de acción prolongada: protamina zinc o Glargina
Siempre se acompaña del tratamiento de soporte necesario al estado clínico de cada caso: analgesia, antieméticos, procinéticos, gastroprotectores, antibioterapia si necesario, tromboprofilaxis o nutrición enteral.
IM: intramuscular; IV: intravenosa
2.2
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Tipos de insulinas
Todas las insulinas deben permanecer refrigeradas, nunca congeladas o calentadas. Es fundamental utilizar la jeringa indicada para cada insulina por UI/ml.
Según su potencia y duración:
Insulina regular de acción rápida: a 100ml/U
Insulina de acción intermedia:
- Lente: insulina porcina, 30 % acción rápida 70 % prolongada.
- Neutral Protamin Hagedorn (NPH): Insulina recombinante humana.
Insulina de acción prolongada:
- Insulina protamina zinc (PZI): insulina humana producida mediante una tecnología de ADN recombinante (Prozinc ®).
- Glargina: análogo de insulina humana. Es pH dependiente, es muy importante no diluir.
- Detemir: análogo de insulina humana: acción 4 veces más potente que las demás, utilizar dosis menores o diluciones con el diluyente específico.
Las insulinas deben homogenizarse de forma suave, a excepción de lente que debe agitarse moderadamente.
2.3
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Las distintas insulinas
2.4
Plan de manejo
Todo paciente recién diagnosticado de diabetes debe valorarse de forma integral. Se evaluará el estado de salud general y las posibles enfermedades concomitantes que puedan estar relacionadas con el inicio de la diabetes o que pueden complicar el tratamiento de ésta.
Se debe realizar examen físico general completo, hemograma, bioquímica completa, valoración electrolítica, urianálisis, lipasa pancreática específica, ecografía abdominal y radiografías de tórax.
Es de vital importancia la comunicación fluida con el tutor del paciente a tratar. Debe explicarse detalladamente el curso de la enfermedad, los objetivos del tratamiento y su indispensable implicación en la administración y éxito del tratamiento. La disponibilidad y forma de vida del tutor determinará los horarios de administración de la insulina, de alimentación, etc.
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Parte 3
3.1
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Inicio de la insulinoterapia: caso clínico canino
Raza canina, mestiza hembra entera de 12 años diagnosticada de diabetes cetoacidótica no complicada.
Se escogió una insulina de larga duración, por los hábitos horarios de la propietaria, para una administración cada 24 h: Prozinc® a 0,5 U/kg cada noche a las 21 h. Se pasó a una dieta comercial baja en hidratos y rica en fibra. Pepona tenía una buena condición corporal y un buen apetito aunque estaba habituada a la dieta combinada comercial y casera. Se pautó la cantidad indicada para su peso acompañada de una pequeña cantidad de carne con calabaza para garantizar la ingesta.
En las primeras 24 horas de iniciar la insulinoterapia se realizó una curva de glucosa descartando la hipoglucemia y se continuó tratamiento en casa.
3.2
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Caso clínico canino (seguimento)
Se reevaluó al paciente a los 10 días del inicio del tratamiento, persistían una marcada poliuria-polidipsia y había perdido algo de peso. Se incrementó la dosis en 1U cada 24 horas, un 20 % más, y se realizó ovariohisterectomía a los 2 días.
Citamos para una nueva curva de glucosa 8 dias después de la cirugía. Había disminuído la poliuria/polidipsia y había recuperado el peso inicial. El control glucémico había mejorado, con un nadir máximo de 148 mg/dl, y glucemias mantenidas entre 350 – 200 la mayor parte del tiempo. Se mantuvo misma dieta y dosis de insulina hasta nuevo control. Ejercicio moderado diario, de paseos regulares en intensidad y tiempos. Cabría esperar todavía mejor respuesta a la insulina tras la esterilización y el descenso de los niveles de progestágenos.
3.3
Rutinas y ejercicio
El control de la glucemia tiene su pilar en la insulinoterapia, pero la ingesta y el gasto de energía tienen también una importancia determinante.
Se recomienda administrar la insulina inmediatamente después de la ingesta, para evitar la insulina administrada en paciente anoréxico y su riesgo de hipoglucemia. Si no comen se administrará la mitad de la dosis.
No se recomiendan modificaciones dietéticas dispares que puedan alterar la cantidad de glucosa y Kcal para las que fue calculada la insulinoterapia recibida.
El ejercicio es recomendable puesto que favorece la absorción de la insulina, pero debe ser de intensidad regular. Si hay previsión de un ejercicio más intenso, incluso se puede valorar administrar el 50 % de la dosis de insulina.
3.4
Diabetes en hembras enteras
La progesterona tiene acción insulinoresistente y por este motivo, todas las hembras enteras diagnosticadas de diabetes deben esterilizarse para garantizar un buen control de la glucemia. Especialmente en fase de diestro, pues es la fase de mayores niveles de dicha hormona.
Idealmente debe esterilizarse lo antes posible, incluso a los días del diagnóstico. Tras la esterilización y eliminación del efecto insulinoresistente de la progesterona, cabe incluso la posibilidad de remisión algo muy excepcional en perros. Aunque no haya remisión, hay menor insulinoresistencia que va a favorecer la evolución.
En caso de que, por algún motivo, no fuese viable la esterilización, se puede tratar con antagonistas de la progesterona como el aglepristone, para el mejor control glucémico.
3.5
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¿Cómo hacemos el seguimiento del paciente diabético?
- En la observación de los signos clínicos por parte del propietario: puede ser útil darles una hoja de registro de cantidad de agua ingerida, ingesta… (véase tabla ejemplo).
- Monitorización del peso.
- Detectar la hipoglicemia (curvas de glucosa/fructosamina/sistemas de monitorización libre/glucosuria). Es muy importante recordar que no buscamos unos valores concretos de glucosa sino un buen control clínico sin hipoglicemias.
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Parte 4
4.1
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Alimentación del paciente diabético
- Paciente que está en sobrepeso: buscaremos una disminución de la condición corporal con manejo dietético y unos niveles adecuados de insulina. Lo ideal es tratar de reducir un 1 – 2 % del peso a la semana.
- Pacientes con peso por debajo del ideal: en estos casos recomendaremos una dieta más alta en calorías y baja en fibra.
4.2
Situaciones que podemos encontrar respecto al peso
- Pierde peso y persisten los signos clínicos: probablemente la dosis o la duración de la insulina es insuficiente. Sin embargo, es fundamental descartar hipoglicemias que desencadenen un posible efecto Somogyi.
- Pierde peso y no hay signos clínicos: revisar la ingesta, el contenido calórico de la dieta y descartar anomalías de la absorción o digestión (por ejemplo, insuficiencia pancreática exocrina)
- Gana peso y persiste signos clínicos: puede sugerir la coexistencia de hiperadrenocorticismo.
- Gana peso y ausencia de signos clínicos: condición ideal.
4.3
Enfermedades concurrentes
La insulinorresistencia consiste en una disminución en la respuesta a la insulina por parte de los tejidos. Existen numerosas condiciones clínicas que pueden favorecer esta situación, siendo especialmente importante diagnosticarlas y tratarlas cuanto antes para poder controlar la diabetes de forma adecuada. Aunque no hay un baremo exacto de insulinorresistencia, sospechamos de ésta cuando no hay control glucémico en tratamientos con insulina a dosis superiores a 1,5 U/kg cada 12 horas.
Las principales situaciones o enfermedades concurrentes que pueden causar insulinorresistencia son: enfermedades endocrinas como el hiperadrenocorticismo o hipotiroidismo, pancreatitis crónicas, terapias con fármacos antagonistas de la insulina o infecciones/inflamaciones crónicas.
4.4
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¿Cuándo sospecharemos de enfermedades concurrentes? Básicamente en situaciones de insulinoresistencia.
4.5
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¿Cómo controlamos los valores de glucosa en sangre?: Curvas de glucosa
Las curvas de glucosa consisten en la medición de los niveles de glucosa cada dos horas. Se inicia justo antes de la insulina y hasta la siguiente dosis o se puede prolongar hasta las 24 horas si necesario. Esto nos permite detectar hipoglucemias subclínicas y monitorizar tanto la duración como la eficacia de la insulina administrada. Se recomienda realizar a los 7 – 14 días de modificaciones de dosis, cada 3 meses en pacientes estables o cada vez que observemos recurrencia de los signos clínicos.
Si realizamos todo el proceso con el propietario en consulta, alimentando y administrando la insulina, podremos verificar que se aplica el protocolo correctamente. Sin embargo, en pacientes que sospechamos que no van a comer en el ambiente “hospitalario”, se alimentará y se administrará la insulina en el hogar justo antes del ingreso.
Imágenes: valoración del uso del Sistema de monitorización Flash de glucosa en tiempo real (FGMS) en perros hospitalizados, A. Álvarez, M. Planellas, J. Pastor, J. Font, J. Cairó.
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Parte 5
5.1
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Curvas de Glucosa II
Debe tenerse en cuenta, que las glucosas pueden variar entre días o de forma secundaria a encontrarse en un ambiente ajeno a su rutina habitual. En un animal “bien controlado“ los niveles sanguíneos de glucosa cabe esperar que fluctúen entre niveles normales y levemente por encima del umbral de excreción renal; es decir, que encontraremos momentos en los que pueden estar levemente hiperglicémicos e incluso glucosuria. Siempre debemos interpretar los resultados de la curva correlacionando con los signos clínicos.
Una forma de eliminar el factor de estrés es que la curva se realice en el hogar. Se puede entrenar al propietario para medir la glucemia en mucosa oral, pabellones auriculares y almohadillas con dispositivos lanceta y dispositivos portátiles de medición de glucosa.
Imagen: cetoacidosis diabética en perros y gatos: diagnóstico y tratamiento. HV Puchol.
5.2
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Otras formas de monitorización: fructosamina
La fructosamina nos aporta una media de los valores de glucosa en las 2 semanas previas a su medición aproximadamente. Se mide en suero y no se ve afectada por los cambios agudos de glucosa, es independiente de la ingesta y de los picos de estrés.
No cabe esperar una fructosamina normal. Si los niveles de fructosamina están por encima del rango de referencia de forma persistente sugiere que podemos tener un pobre control de la enfermedad, con lo que tenemos que investigar el motivo concreto. En diabetes tempranas de curso corto, la fructosamina puede ser normal.
Lo ideal es que, en los controles, consigamos mantener estos niveles entre 350 – 450 mmol/L acorde siempre con la clínica del paciente.
5.3
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Sistemas de monitorización continua I
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa se utilizan de forma cada vez más habitual en la práctica clínica en la medicina humana y han demostrado una buena eficacia en medicina veterinaria. Consiste en un sensor con una aguja subcutánea que determina los niveles de glucosa intersticial enviando los resultados a un transmisor o teléfono móvil. No necesita ningún tipo de calibración y generalmente es bien tolerado por los pacientes. Generalmente se coloca en la tabla del cuello o en la musculatura paralumbar.
Simplemente aplicando el sensor se obtienen mediciones fiables durante 9 a 14 días, facilitando mucho la realización de la curva de glucosa por parte del propietario en el hogar.
La principal desventaja es la pérdida de precisión con glucemias < 100 mg/dL.
5.4
Sistema de monitorización continua II: Freestyle
El dispositivo Freestyle link es el más conocido y extendido en general en cuanto a la monitorización continua, y tiene grandes ventajas sobre todo de cara a controlar las hiperglucemias (puesto que no son especialmente sensibles diagnosticando glucosas por debajo de 100 mg/dL como se ha mencionado anteriormente). Es útil de cara a los propietarios ya que ellos mismos pueden realizar curvas de glucosa en casa e incluso adjuntarlas a través de la aplicación del móvil del dispositivo.
Por norma general son más utilizados en pacientes en los que es complicado controlar estas variaciones de glucemias, no responden a la insulinoterapia aplicada o sobre todo en el caso de los gatos, ya que implica mucho menos estrés en esta especie.
De forma general tienen un valor muy preciso con respecto a la glucosa en sangre y aportan mucha información al clínico ya que reducimos todos los factores de estrés ambiental al no alterar la rutina del paciente.
5.5
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Monitorización de la glucosuria
Otra forma de monitorización en el domicilio por parte del propietario es utilizar tiras de glucosa en orina. Lo esperable en pacientes diabéticos es encontrar presencia de glucosa en la orina con algún negativo esporádico.
En el caso de encontrar este resultado negativo de forma persistente, lo más probable es que estemos sobredosificando al paciente o que tengamos un control excelente. Si el propietario detecta glucosurias negativas seriadas es motivo para acudir a control veterinario.
Por el contrario, si aparecen cuerpos cetónicos en nuestra tira de orina, sugiere un mal control o descompensación. Esta información siempre debe interpretarse con los signos clínicos y la condición del paciente.
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Parte 6
6.1
Parte del tratamiento. ¿Cómo sé si mi insulinoterapia es eficaz?
La duración de la insulina está determinada desde el momento que ponemos la dosis hasta que alcanzamos un valor > 250 mg/dL pasando por un nadir de 90 – 150 mg/ml.
Independientemente de la forma en que evaluemos los niveles de glucosa, tenemos algunas referencias para determinar si estamos empleando la dosis adecuada de insulina:
- Cuando tenemos una diferencia leve entre los niveles máximos y mínimos de glucosa. Esto es aceptable (aprox 50mg/dL) siempre y cuando la glucosa en ningún momento se mantenga > 300 mg/dL.
- Si el NADIR se mantiene entre 90 – 150 mg/dL. Si está por debajo de este valor puede ser por una sobredosificación, un solapamiento en la acción de insulinas, ingesta insuficiente o ejercicio excesivo. Si está por encima, puede sugerir una dosis insuficiente, un efecto Somogyi, insulinorresistencia, estrés o una aplicación errónea.
6.2
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El efecto Somogyi
Este efecto aparece cuando tenemos glucosas por debajo de 65 mg/dL o cuando la glucosa baja rápidamente independientemente del valor del nadir.
Su diagnóstico requiere evidencia de hipoglucemia o una bajada rápida de glucosa seguida de una hiperglucemia mantenida en el tiempo. Los niveles de fructosamina en este caso son poco predecibles, pero suelen estar elevados.
Esta hiperglucemia puede persistir hasta 72 h después de la bajada de glucosa, con lo que su diagnóstico puede requerir varias curvas de glucosa seriadas o controlar sus niveles con los sistemas de monitorización continua durante varios días seguidos.
6.3
Recomendaciones iniciales en la terapia con insulina
En las terapias iniciales con insulina generalmente se recomienda el uso de insulinas de acción intermedia o recombinantes humanas. En ambos casos, la dosis inicial recomendada generalmente es de 0,25 UI/kg/12h. Así, siendo más conservadores, es fácil prevenir las hipoglucemias sintomáticas o el efecto Somogyi.
Lo ideal es una buena monitorización en los dos primeros días tras el inicio de la insulinoterapia y detectar hipoglucemias si están presentes.
Si es este el caso, es importante reducir la dosis lo antes posible, pero cuando encontramos hiperglucemias es importante esperar unos días (aproximadamente una semana) para aumentar la dosis, ya que su acción puede mejorar cuando hay un equilibrio.
6.4
Factores que determinan nuestra elección de insulina
- Fisiopatología de la enfermedad (y si tenemos enfermedades concomitantes)
- Factores dependientes de la insulina (farmacología, coste, tipo de insulina disponible según la región)
- Colaboración del propietario y la mascota
- Dieta (composición y frecuencia)
- Estrategias de monitorización
- Nuestro objetivo con ese paciente
6.5
Dosificación de insulina: infra y sobredosificación.
Por norma general, los perros suelen controlarse con aproximadamente hasta 1 UI/kg de peso dos veces al día. Si la dosis es considerablemente baja con respecto a esto, la infradosificación es motivo justificado de un pobre control glicémico. En estos casos, es conveniente aumentar entre 10 – 25 % la dosis de insulina semanal.
Por el contrario, si sobredosificamos solemos encontrar el ya descrito efecto Somogyi, con lo que tendremos que realizar disminuciones graduales de insulina (entre 1 – 5 unidades dependiendo del peso del paciente y la dosis previa). Si no hay cambios en los signos clínicos entre 2 – 5 días después de la primera reducción, es entonces cuando continuaremos reduciendo la dosis. Si empeoran los signos clínicos, es importante considerar que es posible que nuestra insulinoterapia no sea efectiva (por ejemplo, por una duración demasiado corta).
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