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Detección de alteraciones cardiológicas en felinos sénior
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Autores: Salva Cervantes, DVM, Acred. Avepa, Cert. ESAVS y Anna Calvet, LV, Clínica Felina Barcelona
Módulo Detección de alteraciones cardiológicas en felinos sénior
Parte 1
1.1
Posibles causas (Parte 1)
Los gatos pueden sufrir problemas cardíacos primarios o secundarios. Entre los primarios encontramos las cardiomiopatías. La más común es la cardiomiopatía hipertrófica, donde el músculo cardíaco se vuelve más grueso, empequeñeciendo el tamaño de las cámaras cardíacas y reduciendo entonces la cantidad de sangre que puede bombear. Las otras cardiomiopatías, menos frecuentes son:
La cardiomiopatía restrictiva que normalmente afecta al corazón izquierdo pero ambos lados pueden afectarse. En este caso nos encontramos con un defecto del llenado diastólico, pero con un grosor de pared normal, que provoca una disfunción diastólica severa que a su vez conduce también una dilatación biatrial.
1.2
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Posibles causas (Parte 2)
La cardiomiopatía dilatada, dónde las paredes de las cámaras cardíacas se afinan y pierden fuerza de contracción. Se define como un fallo cardíaco de bajo gasto. Ésta puede ser primaria o secundaria, por falta de taurina, es por este motivo que hasta 1987 se documentaba como la más frecuente, pero eso cambió con la aparición de los piensos “modernos” que están correctamente suplementados.
La cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, se trata de una infiltración fibroadiposa en la pared ventricular que provoca disfunción y dilatación de esa cámara cardíaca.
Finalmente, la no especifica, una cardiomiopatía con un problema de función diastólica que no se puede relacionar con ninguna de las enfermedades anteriores pero que tampoco tiene una causa secundaria que la justifique.
1.3
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Posibles causas (Parte 3)
Posibles causas secundarias de cardiomiopatía:
- Nutricionales (como en el déficit de taurina que ya hemos comentado)
- Metabólicas (como en el hipertiroidismo o la acromegalia)
- Por causas renales o hipertensión
- Inflamatorias (inmunomediada, infecciosa)
- Infiltrativas (neoplasia, amiloidosis)
A pesar de todas las causas que hemos comentado, una insuficiencia cardíaca no es lo mismo que una cardiomiopatía, así, muchos gatos pueden padecer cardiomiopatías sin presentar signos clínicos, en cambio, la insuficiencia cardíaca (la que nos da síntomas) se produce cuando el corazón no funciona de forma adecuada y no puede llevar a cabo su función. Cabe decir que antes de afirmar que existe una cardiomiopatía primaria deberíamos intentar descartar el mayor número posible de causas secundarias de cardiomiopatía.
1.4
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Sintomatología
La forma de presentación de una cardiomiopatía suele ser subclínica la mayor parte del tiempo. Sin embargo, cuando se vuelve clínica puede empezar con un cuadro con taquipnea (más de 40 respiraciones por minuto en reposo), disnea, arritmia, ritmos de galope o signos de tromboembolismo. La disnea suele asociarse al edema de pulmón y a la efusión pleural. El tromboembolismo es la complicación más “felina” de las cardiomiopatías. Los trombos se alojan normalmente en la bifurcación de las ilíacas, pero también pueden alojarse en las arterias renales, mesentéricas o en las braquiales entre otras. Es importante recalcar que no siempre estos animales van a tener soplo de hecho, menos del 12% van a tener historial cardiaco previo.
Módulo Detección de alteraciones cardiológicas en felinos sénior
Parte 2
2.1
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Detección de alteraciones: auscultación
La detección de un soplo puede ser complicada en el gato, por eso debemos realizar una auscultación torácica concienzuda.
Estos soplos, además, pueden estar causados por diversas patologías, y aunque es cierto que pueden ser benignos, en los gatos geriátricos la mayoría de las veces requerirán de estudios más complejos.
Causarán soplos o murmullos:
- El hipertiroidismo
- La presión arterial elevada
- Las cardiomiopatías
- Los problemas valvulares
- Defectos en las paredes cardíacas
- Presencia de trombos intracardiacos
- Dirofilariosis (poco frecuente)
- Deshidratación severa
- Anemia
Estas patologías provocan turbulencias en el flujo de sangre a través del corazón y se tipifican de más a menos severas, según sean más o menos audibles (existen 5 grados).
Los cambios en la intensidad de los soplos no necesariamente se correlacionan con un empeoramiento de la enfermedad cardíaca.
2.2
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Detección de alteraciones: NT-ProBNP
La proBNP indica de manera proporcional el grado de estiramiento y estrés del miocardio, se sintetiza principalmente en el ventrículo, de modo que su concentración aumenta con el incremento en la gravedad de la enfermedad cardíaca.
Si el resultado es negativo no descarta la presencia de una cardiomiopatía, pero si el resultado es positivo nos ayudará a diferenciar a los gatos sanos de aquéllos con enfermedad cardíaca moderada o severa.
También es de gran ayuda para diferenciar a los gatos disneicos respiratorios de aquéllos cardiacos.
En felinos con efusión pleural, una vez tipificado el líquido, sí que podemos realizar la prueba con el fluido extraído en lugar de usar una muestra de sangre.
Al ser una prueba rápida y relativamente poco costosa, es muy interesante para orientar el diagnóstico y para ayudarnos a decidir la importancia de una ecocardiografía.
2.3
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Detección de alteraciones: ecocardiografía
La ecocardiografía es una prueba poco invasiva muy interesante para valorar la funcionalidad cardíaca. Debería realizarse siempre en gatos con soplos, arritmias, ritmos de galope, razas predispuestas a las cardiomiopatías o en pacientes con sospecha de ellas. Sirve para valorar tamaños de las cámaras cardíacas, grueso y contractibilidad de las distintas paredes que conforman el corazón, así como la forma y funcionalidad de las válvulas.
Es aconsejable que los informes ecocardiográficos sean realizados por un veterinario experto en imagen. Sin embargo, una ecografía rápida torácica puede ser de gran utilidad para el clínico, aunque este no sea experto en imagen para valorar la presencia de líquido pleural, engrosamiento cardiaco y taponamiento pericárdico.
2.4
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Detección de alteraciones: ecocardiografía II
Como veterinarios clínicos y, especialmente cuando se trata de nuestros pacientes de más edad deberíamos recomendar la realización de un ecocardiograma en los pacientes que:
- Vayan a someterse a una anestesia.
- Deban ingresarse por un tiempo con fluidos intravenosos.
- Deban tomar corticoides por un periodo sostenido de tiempo.
- Y aquellos pacientes que el hematocrito haya caído súbitamente.
La interpretación de los ecocardiogramas siempre es más fiable cuando se realiza con el paciente sin sedar. Sin embargo, si el paciente es poco colaborador puede recibir una dosis de gabapentina 3 horas antes de venir a la clínica. Una vez en ella si es necesario se puede aplicar una dosis de butorfanol subcutáneo o intramuscular para aquellos gatos más difíciles.
Módulo Detección de alteraciones cardiológicas en felinos sénior
Parte 3
3.1
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Detección de alteraciones: electrocardiograma
Para obtener un buen trazado electrocardiográfico en la especie felina debemos tener en cuenta una serie de requisitos. Los gatos tienden a ponerse nerviosos así que lo mejor es reducir la cantidad de personal presente en la zona dónde realizaremos la prueba, minimizar el ruido y aislar al gato de la mesa para que ésta no haga interferencias. Lo ideal es empezar la lectura entre 2 y 3 minutos después de colocar los electrodos para que nuestro paciente se acostumbre.
Los pads adhesivos, para sustituir las típicas pinzas y, que se enganchan en las almohadillas, dan buen resultado y evitan situaciones estresantes como el ruido de la rasuradora o el mojar y pellizcar la zona de los electrodos con las pinzas.
La posición adecuada para la lectura es el decúbito lateral derecho, pero si el animal está muy agobiado también es adecuado usar el decúbito esternal.
3.2
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Detección de alteraciones: electrocardiograma II
El electrocardiograma recoge mediante una gráfica los potenciales eléctricos que genera el corazón durante el ciclo cardíaco, es una medida del voltaje miocárdico respecto del tiempo.
El electrocardiograma no es una prueba sensible para detectar el cambio de tamaño de las cámaras cardíacas, pero sirve para la detección de las arritmias ventriculares y supraventriculares.
En la monitorización anestésica también nos sirve para la detección de bloqueos de señal causados por los fármacos como los alfa-2 agonistas o las alteraciones electrolíticas.
Las ondas P están producidas por la despolarización atrial
Los complejos QRS lo hacen por la despolarización ventricular
Mientras que las ondas T aparecen por la repolarización ventricular.
3.3
Detección de alteraciones: radiografía de tórax
En la radiografía de tórax podremos valorar la presencia de edema, efusión pleural, broncogramas y consolidación de partes del pulmón.
Aunque es importante recalcar que la cardiomegalia no es consistente en el gato con cardiomiopatías. Si visualizamos lo que se ha llamado un corazón de San Valentín, tenemos un 88% de posibilidades de que corresponda a una cardiomiopatía, el 29% de los gatos que lo presenten tendrán dilatación biatrial.
Pero, aún y así, no es útil para detectar la causa subyacente ni podemos determinar el patrón de cardiomegalia.
Como muchas veces la sintomatología que presenta el gato cardíaco es un incremento de la frecuencia respiratoria siempre será recomendable la realización de radiografías de tórax. Nunca pondremos en peligro la vida de un paciente disneico para la obtención de una buena imagen radiográfica.
3.4
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Protocolo de actuación
Antes de realizar una exploración física general completa, examinaremos el patrón respiratorio con el animal tranquilo en el fondo de su caja de transporte y con su manta. Le daremos tiempo para aclimatarse mientras tomamos nota del tipo de patrón y la frecuencia respiratoria.
Después lo auscultaremos el aparato respiratorio y, posteriormente, el corazón valorando su ritmo, la presencia de soplos o de ritmos de galope.
Tras esto mediremos la presión arterial y apuntaremos quién la ha valorado, con qué medidor, con qué manguito y en qué extremidad se ha hecho. Consideraremos hipertensión a partir de 160mmHg si esta medida se sostiene en el tiempo. Normalmente, descartaremos las primeras medidas y las utilizaremos para que el gato se acostumbre a la manipulación.
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Parte 4
4.1
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Protocolo de actuación II
En gatos geriátricos SIEMPRE debemos explorar el cuello para evaluar el tamaño de las tiroides. Además de la palpación, realizaremos siempre una prueba de T4 total en sangre y si este sale por debajo de lo normal complementaremos con una prueba de TSHc o la prueba de T4 libre por diálisis de equilibrio para asegurar que no tenemos un paciente hipertiroideo.
Una enfermedad cardíaca concurrente es un hallazgo frecuente en gatos mayores hipertiroideos y puede estar relacionada o no con la enfermedad endocrina.
Si hemos diagnosticado el hipertiroidismo y el gato presenta alteraciones cardíacas, pero está estable, debemos tratarlo para conseguir que sea eutiroideo. Corregiremos la hipertensión si ésta aparece. En este caso algunos pacientes mejorarán de su enfermedad cardíaca simplemente con estas medidas.
4.2
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Disnea
Uno de los cuadros clínicos más comunes con el que se presenta un gato mayor a la consulta con enfermedad cardíaca es la disnea. En estos casos, antes de actuar con manipulaciones que puedan estresarlo, debemos tener un protocolo de actuación que maximice las posibilidades de que el animal se mantenga con vida.
Le proporcionaremos: calor, un ambiente rico en oxígeno y le administraremos una dosis de butorfanol para controlar la ansiedad y el estrés si es necesario, mejorando un poco su capacidad de oxigenación.
En gatos muy nerviosos o que no se dejen manipular de ningún modo, debemos preparar todo lo necesario para intubar y monitorizar y administrarles como sedante una dosis de alfaxolona intramuscular.
4.3
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Disnea II
Una vez el paciente esté oxigenado colocaremos la sonda del ecógrafo si por la auscultación nos parece que puede haber líquido libre en el espacio pleural (efusión pleural), o una radiografía de tórax si auscultamos crepitaciones compatibles con edema pulmonar.
En lo último que debemos pensar es en la colocación de un catéter intravenoso ya que no es necesario empezar con fluidos inmediatamente; de hecho, en animales cardiópatas, los fluidos se utilizan para mantener la vía abierta y proporcionar medicaciones más que por ningún otro motivo.
Cuando tengamos al gato medianamente estabilizado, le pondremos la vía y obtendremos de ella una muestra de sangre.
4.4
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Analíticas en el cardiópata/disneico
- Un hemograma, poniendo especial interés en la lectura de la cantidad de glóbulos rojos y el número de plaquetas, recordemos que la extracción de sangre en gatos debe hacerse correctamente para minimizar las posibilidades de que se formen coágulos que nos pueden llevar a lecturas erróneas.
- Una bioquímica donde no pueden faltar los iones (sodio, potasio), el calcio, la creatinina, la albumina y la urea. Aunque es poco frecuente en el animal mayor, si no se ha testado nunca y si se trata de un posible riesgo se recomienda realizar una prueba de FELV-FIV. Si el paciente no tiene efusión pleural que drenar, utilizaremos también la muestra de sangre para la valoración del proBNP.
Módulo Detección de alteraciones cardiológicas en felinos sénior
Parte 5
5.1
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Analíticas en el cardiópata/disneico II
Recordemos que, en presencia de fluido en cavidad torácica, debemos drenar todo lo que podamos y siempre debemos analizar el líquido que hemos extraído.
Normalmente, la efusión pleural que proviene de una complicación de un problema cardíaco será un trasudado modificado o quilo; resumiendo, casi siempre poseerá una densidad baja, pocas proteínas y una baja celularidad.
Si se obtiene este tipo de muestra, también podemos realizar un proBNP del líquido pleural diluyendo la muestra con suero salino 1:1 para una mayor especificidad. La correlación entre los resultados de esta prueba y la presencia de enfermedad cardíaca son buenos, así que nos sirve para incrementar la sospecha de enfermedad cardíaca en presencia de una efusión pleural de forma rápida y económica.
5.2
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Tromboembolismo
El tromboembolismo es una de las formas de presentación de la enfermedad cardíaca, no es específica de los gatos geriátricos, pero si es la más “felina”. Debemos tenerla en cuenta por ser una de las complicaciones más frecuentes.
El tromboembolismo es un síndrome agudo que se produce cuando un trombo obstruye una arteria. El sitio más afectado es la trifurcación aórtica, dónde se divide en los vasos que van a irrigar los miembros pélvicos y la cola. Esta condición produce mucho dolor y distintos grados de paraparesia. En el momento de la presentación las almohadillas de las extremidades posteriores pueden aparecer blancas o azuladas, son frías al tacto y no tienen pulso o es muy débil, sobre todo si las comparamos con las de las extremidades anteriores.
5.3
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Tromboembolismo II
Los gatos con tromboembolismo sufren del corazón y normalmente hay una dilatación auricular importante. El tromboembolismo está más frecuentemente relacionado con la cardiomiopatía hipertrófica, seguramente por ser la más prevalente de las cardiomiopatías, aunque se relaciona con todos los tipos de cardiomiopatía salvo, quizás, la arritmogénica del ventrículo derecho.
También puede ser una complicación de gatos con problemas congénitos miocárdicos.
El 26% de los gatos con tromboembolismo suele tener afectada una sola extremidad, por lo que estos tienen mejor pronóstico. Los que poseen las dos extremidades afectadas, tienen peor pronóstico y solamente sobreviven un 30-40% de los casos.
La media de supervivencia global de estos gatos es variable pero no muy larga, de 51-350días. La tasa de recurrencia se encuentra entre el 17-50% según el estudio que se consulte.
5.4
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Tratamiento
Aunque nos hemos centrado en la sintomatología y los hallazgos en las pruebas diagnósticas de la enfermedad cardíaca, en este último apunte queríamos hablar del tratamiento a grandes rasgos.
Si debemos quedarnos con una idea, debería ser que en la enfermedad cardíaca felina estableceremos un tratamiento por objetivos, es decir, realizaremos una lista de problemas de nuestro paciente (por ejemplo, la presencia de taquicardia, dolor, ansiedad, edema de pulmón, problemas que derivan en bajo gasto…) y trataremos en consecuencia (betabloqueantes, butorfanol, opiáceos, diuréticos, pimobendan…). Actualmente, no se ha demostrado que ningún fármaco pueda alargar la fase asintomática. Recordad que los felinos cardiópatas son muy sensibles al estrés, por lo tanto, la polifarmacia puede ser algo complicado para ellos. Primaremos, pues, aquellos fármacos que ofrezcan mayor seguridad y efecto, basándonos en la evidencia científica que se disponga.
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