Cómo afecta la leishmaniosis a la piel y cómo no volverse loco en el diagnóstico
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10 audiotips: La leishmaniosis cutánea: una enfermedad con tantas caras que debemos incluirla en muchos diferenciales patrocinado por Seresto® y Advantix® de Elanco
Autoría: Annabel Dalmau, LV, Acred Derm AVEPA, Full Member ESVD, Comité científico GEDA, AniCura Mediterrani Hospital Veterinari.
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Módulo: ¿Cómo elegir el mejor método diagnóstico en cada caso de leishmaniosis cutánea?
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Annabel Dalmau
LV, Acred Derm AVEPA, Full Member ESVD, Comité científico GEDA, AniCura Mediterrani Hospital Veterinari.
Módulo: ¿Cómo elegir el mejor método diagnóstico en cada caso de leishmaniosis cutánea?
Parte 1
1.1
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Introducción al diagnóstico de la leishmaniosis canina
La leishmaniosis es una enfermedad compleja con un abordaje diagnóstico difícil. Una vez entendida la fisiopatología de la enfermedad, se intentará establecer el diagnóstico.
Saber por qué hacemos y elegimos las pruebas diagnósticas ayudará a evitar frustraciones clínicas y errores diagnósticos.
Aunque nos centremos en el diagnóstico de las lesiones dermatológicas, antes, se deberá hacer un repaso global, para evaluar toda la información conjuntamente, no solo de la lesión en sí misma.
Puntos importantes a tener en cuenta:
- La leishmaniosis tiene un importante y complicado componente inmunopatológico.
- Imprescindible diferenciar entre infección y enfermedad.
- Se debe abordar el diagnóstico de manera integral. No existe una prueba diagnóstica concluyente e inequívoca.
- Siempre relacionar clínica y resultados, siendo críticos.
1.2
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Objetivos del proceso diagnóstico de la leishmaniosis
El proceso diagnóstico de la leishmaniosis se llevará a cabo por diferentes razones y con unos objetivos distintos:
- Confirmación de la enfermedad en animales con signos clínicos compatibles y/o alteraciones clínico-patológicas.
- Detectar y controlar la evolución de animales infectados clínicamente sanos.
- Detección de la infección o enfermedad de animales que se trasladan a zonas no endémicas. Normalmente, forma parte del protocolo de adopción desde protectoras españolas, antes del traslado a otros países europeos no endémicos.
- Cribaje prevacunación.
- Estudios poblacionales de prevalencia de la enfermedad.
- Forma parte del control sanitario de los donantes de sangre.
1.3
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Importante: Infección y enfermedad no son sinónimos
Recordando la pirámide de prevalencia de la leishmaniosis de una zona endémica, existen:
- Perros infectados susceptibles que desarrollarán la enfermedad (inferior a 10 %). Presentarán signos clínicos de más o menos gravedad, relacionados con una elevada respuesta humoral y una escasa respuesta celular no protectora que conlleva una alta carga parasitaria, provocando diferentes mecanismos inmunitarios y consecuente sintomatología.
- Perros infectados clínicamente resistentes que serán capaces de controlar la infección, eliminando al parásito, o manteniéndose infectados, pero aparentemente sanos. Hay una leve respuesta humoral y una respuesta celular específica importante que proporciona control en la progresión de la enfermedad.
Es esencial diferenciar el perro enfermo del perro infectado, para NO sobrediagnosticar.
1.4
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La leishmaniosis: enfermedad compleja-dificultades en el diagnóstico
El diagnóstico puede resultar difícil debido a:
- Variabilidad de signos clínicos, con un amplio diagnóstico diferencial (tanto los que presentan signos dermatológicos como los que no), que pueden ser compatibles con otras patologías.
- Dificultad en interpretar los resultados clínico-patológicos laboratoriales de rutina (hemograma, bioquímica, urianálisis) que pueden ser sugestivos, pero NO ESPECÍFICOS de la leishmaniosis.
- Dificultad en la Interpretación del resultado serológico. Principalmente, cuando la titulación serológica resulta baja-media.
- Baja sensibilidad de algunas pruebas parasitológicas directas, como la citología. Con las que podemos obtener falsos negativos.
- Alta sensibilidad de las pruebas moleculares, Polimerasa Chain Reaction (PCR), que puede conllevar sobrediagnóstico de enfermedad.
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Parte 2
2.1
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Tener en cuenta el diagnóstico diferencial (DD).
La sintomatología de la leishmaniosis cutánea es muy diversa e inespecífica, muchas veces atribuibles también a otras enfermedades, aunque hay ciertas lesiones que serán más típicas de la leishmaniosis, como la dermatitis papular crateriforme en pabellones auriculares o piel abdominal.
El diferencial cobrará una gran importancia cuando los anticuerpos no sean lo bastante altos para dar un diagnóstico definitivo, en presencia de, más o menos, alteraciones clínico-patológicas compatibles. Se deberán realizar pruebas para descartar otras patologías del diferencial y confirmar la leishmaniosis. La citología, histopatología, aunque poco sensibles, tendrán un alto valor diagnóstico si resultan positivas. La ImmunoHistoQuímica (IHQ) y PCR podrían, que no siempre, ayudar en el diagnóstico.
2.2
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¿Por dónde se empieza cuando en el diagnóstico diferencial hay la sospecha de Leishmaniosis cutánea?
El procedimiento diagnóstico deberá ser ordenado, teniendo en cuenta las lesiones clínicas, limitaciones de cada prueba e interpretando correctamente los resultados. Se basa en:
- Anamnesis completa.
- Exploración física general (también oftalmológica) y una evaluación dermatológica completa.
- Plantear un diagnóstico diferencial basado en el patrón dermatológico.
- Pruebas de laboratorio de rutina (PLr): hemograma, bioquímica, uroanálisis, UPC y serología leishmaniosis o/y otras enfermedades infecciosas incluidas en el diferencial
- Pruebas de imagen si son necesarias.
- Citología, siempre en lesiones dermatológicas, además de otros tejidos afectados.
- En ocasiones, es necesario un estudio histopatológico de las lesiones dermatológicas u otros tejidos.
- IHQ/PCR.
2.3
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Recordar las principales alteraciones en las pruebas laboratoriales de rutina para la leishmaniosis cutánea (PLr).
- Hemograma/pruebas de hemostasia. Puede observarse anemia no regenerativa leve-moderada, leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia leve-moderada. Alteración en la hemostasia secundaria.
- Bioquímica sérica. Suele observarse hiperproteinemia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia ocasional. Puede verse incremento de enzimas hepáticas o azotemia renal de diferente gravedad (estadios II-IV).
- Urianálisis y UPC. Posible proteinuria de leve a severa.
- Serología. Normalmente alta en perros enfermos. Evaluar convenientemente las titulaciones bajas o medias. Puede ser negativa en estadio I de la enfermedad.
- Alterado generalmente en perros enfermos.
En general, sintomatología cutánea y alteraciones PLr sugerentes de leishmaniosis, con titulación serológica alta, confirmarán infección y enfermedad clínica. Otras situaciones deberán evaluarse detalladamente y requerirán de otras pruebas diagnósticas.
2.4
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El valor de la serología en leishmaniosis
La detección de anticuerpos específicos es importante para el diagnóstico, evolución y respuesta al tratamiento. Serán junto al proteinograma un punto de partida del proceso diagnóstico.
En clínica se utilizan: IFI (inmunofluorescencia indirecta), ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) y pruebas inmunocromatográficas cualitativas/rápidas. Pueden existir falsos positivos y negativos, aunque suelen ser bastante sensibles y específicas. Títulos elevados están normalmente asociados a enfermedad y carga parasitaria elevada. Los títulos medios-bajos requieren una evaluación más a fondo y seguimiento del paciente antes de hacer un diagnóstico definitivo, ya que puede tratarse de un perro infectado no enfermo y/o que tenga otra enfermedad. En estos casos se evaluará la seroconversión o se contemplará la realización de otras pruebas.
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Parte 3
3.1
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Serología: ¿qué técnica serológica elijo, IFI, ELISA o test rápido?
- Las pruebas cualitativas o rápidas solo ofrecen resultado negativo o positivo, normalmente se utilizan para hacer cribados en animales asintomáticos (p.ej. Prevacunación). Un resultado positivo debe cuantificarse por IFI o ELISA, no es una buena práctica hacer el diagnóstico basándose en el resultado de una prueba rápida.
- IFI: técnica cuantitativa que utiliza antígenos de promastigotes. Muy sensible y específica. Inconvenientes: los puntos de corte difieren entre laboratorios y es subjetiva (depende de un observador).
- ELISA: técnica cuantitativa muy sensible y no sujeta a la interpretación de un observador. Inconveniente: La sensibilidad y especificidad depende de los antígenos utilizados (extracto del parásito o recombinantes).
En resumen, el diagnóstico debe basarse en el resultado de una prueba cuantitativa.
3.2
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¿Qué aporta el proteinograma?
Proporciona datos cuantitativos y cualitativos relativos a albúmina y diferentes fracciones de globulinas. Es útil para el diagnóstico y monitorización de la leishmaniosis, unido a la serología. Siempre debe evaluarse juntamente con otros hallazgos clínicos y laboratoriales, nunca individualmente.
Es importante saber:
- Es inespecífico. Puede alterarse por múltiples patologías.
- En leishmaniosis suele presentarse como gammapatía policlonal, indiferenciable de otros procesos inflamatorios e infecciosos (p.ej. Pioderma, ehrlichiosis, etc.). Esporádicamente como gammapatía monoclonal, normalmente asociada a patologías como el linfoma o el mieloma múltiple.
Generalmente, el proteinograma se normaliza postratamiento, pero ocasionalmente, puede cambiar poco a pesar de un tratamiento efectivo, debido a que las globulinas siguen siendo altas como resultado de la memoria inmunológica.
3.3
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Relacionando datos. Diagnóstico centrado en las lesiones dermatológicas, PLr y serológicas según guía LeishVet.
Relacionemos las lesiones dermatológicas con los cuatro estadios de la leishmaniosis (guía LeishVet).
- Estadio I – leve: signos leves como la linfadenopatía periférica o dermatitis papular. Sin alteraciones PLr y con serología negativa o positiva baja.
- Estadio II – moderado: incluye lesiones cutáneas como nódulos, dermatitis exfoliativa, onicogrifosis y úlceras, signos sistémicos, alteraciones PLr (dos subestadios según azotemia y UPC), la serología puede ser de baja a alta.
- Estadio III – grave: estadio anterior y aparición de alteraciones causadas por inmunocomplejos, como la vasculitis cutánea y la glomerulonefritis entre otros. La azotemia es más elevada (IRIS I-II) y la serología es media-alta.
- Estadio IV – muy grave: estadio anterior y alteraciones graves como tromboembolia pulmonar y IRIS III o IV. La serología es media-alta.
3.4
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¿Pero, son las lesiones dermatológicas de nuestro paciente atribuibles a la leishmaniosis?
A menudo nos encontramos ante situaciones dudosas, como pacientes que presentan lesiones dermatológicas sospechosas, con serologías medias o bajas y con pocas o ninguna alteración laboratorial. En estos casos nos preguntamos: ¿son estas lesiones atribuibles a la leishmaniosis o simplemente están presentes en un perro infectado y/o podrían tener otro origen?, siendo más complicado aún en presentaciones dermatológicas atípicas como la dermatosis del plano nasal, por ejemplo.
Realizar pruebas directas, como la citología e histopatología (+/- IHQ), serán importantes métodos de diagnóstico para determinar la implicación de la leishmaniosis en lesiones dermatológicas sospechosas. La citología SIEMPRE se debe intentar, el examen histopatológico dependerá de las lesiones, diagnóstico diferencial y del resultado de la citología.
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Parte 4
4.1
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¿Examen citológico, que aporta?
La citología es un método accesible, no invasivo, pero con una sensibilidad variable, dependiendo del tipo de lesión y de la experiencia del clínico en este campo. Obtener muestras citológicas de otros tejidos (p.ej. ganglio, médula ósea o bazo) puede completar el diagnóstico. Permite evaluar:
- Infiltrado inflamatorio, que puede ser granulomatoso (predominio de macrófagos), piogranulomatoso (neutrófilos y macrófagos) o linfoplasmocítico (linfocitos y células plasmáticas).
- Presencia de los amastigotes de leishmania.
- Si es positiva, ayuda a confirmar casos dudosos.
- Si es negativa no permite descartar la implicación de la leishmania en la lesión.
La tinción más utilizada en clínica es la Diff-Quik. Ser cuidadosos al preparar y teñir la muestra evita artefactos y errores diagnósticos.
4.2
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¿Por qué la citología NO es siempre diagnóstica?
El infiltrado inflamatorio sea granulomatoso, piogranulomatoso o linfoplasmocítico, no es específico de leishmaniosis.
La presencia del parásito en la piel en animales enfermos es variable, ya que las lesiones son consecuencia de diferentes mecanismos patogénicos, como reacciones de hipersensibilidad tipo II y III, de una marcada respuesta inflamatoria y presencia del parásito.
Entonces:
- La detección de amastigotes puede demostrar la implicación del parásito en la lesión pero se confirma con la respuesta al tratamiento.
- En formas atípicas como la dermatopatía isquémica, vasculitis, dermatitis pustular, que son presentaciones cutáneas de la leishmaniosis con menor o nula presencia de amastigotes en la dermis, el no encontrar parásitos en las muestras no descarta la enfermedad.
4.3
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Examen histopatológico
El examen histopatológico, permite obtener mejor información sobre el patrón inflamatorio, su distribución y en ocasiones visualizar al parásito, o se puede recurrir a técnicas más sensibles para detectar su presencia, como IHQ o PCR, así mismo valorar otras posibilidades incluidas en el diferencial.
En dermatitis descamativa, nódulos, pápulas y pústulas es fácil la toma de muestras. La duda surge cuando hay úlceras, hiperqueratosis nasal-podal u onicopatías. En úlceras se elegirá la zona marginal, en onicopatías el lecho ungueal, evitando la amputación de la falange y en hiperqueratosis nasal o podal el margen de estas.
Las uñas y almohadillas son las localizaciones más difíciles de biopsiar. Valorar la posibilidad de biopsiar otra zona afectada, si está presente, será preferible.
4.4
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Patrones histopatológicos compatibles con leishmaniosis
Los hallazgos histopatológicos en perros con leishmaniosis varían considerablemente. En la mayoría de los pacientes hay una marcada hiperqueratosis orto y paraqueratótica y el infiltrado inflamatorio en la dermis consiste principalmente en macrófagos, pero también linfocitos y células plasmáticas. Se reconocen 9 patrones histológicos en leishmaniosis, reflejando la gran variedad de manifestaciones clínicas cutáneas. Un mismo paciente puede presentar más de un patrón.
Los patrones más frecuentes son: perifolicultis granulomatosa, dermatitis intersticial y dermatitis perivascular superficial, aunque se describen dermatitis liquenoide de interfase, dermatitis nodular, paniculitis lobulillar, etc. Ninguno de ellos es específico de leishmaniosis, visualizándose o no los amastigotes. En caso negativo se recurrirá a IHQ o PCR y/o se contemplarán otros diferenciales.
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Parte 5
5.1
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Inmunohistoquimica (IHQ)
la IHQ y la PCR permitirán aumentar la sensibilidad del diagnóstico.
La IHQ permite la detección del antígeno de leishmania en las muestras, que con la tinción habitual con H-E no se evidencia (por baja carga parasitaria, por ejemplo).NO se realiza en la clínica, ya que se requieren instalaciones especiales, pero hoy en día es una técnica rutinaria de los laboratorios de referencia.
La elección de PCR o IHQ dependerá de:
- Área geográfica: en zonas no endémicas, son intercambiables, la posibilidad de que el animal esté infectado y sano es poco probable. En zonas endémicas se aconseja la IHQ.
- Si los macrófagos no abundan es preferible la PCR, ya que los amastigotes se encuentran dentro del citoplasma de los macrófagos.
5.2
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Técnicas moleculares: PCR
La PCR puede detectar ADN de leishmania en diferentes tejidos frescos como la piel, sangre (menos sensible) e incluso de muestras histopatológicas y citológicas fijadas de animales infectados. La PCR a tiempo real es más sensible y cuantifica la carga parasitaria.
Una PCR positiva indica infección. Una carga parasitaria muy elevada puede sugerir enfermedad clínica. Una PCR positiva debe interpretarse juntamente con la clínica y PLr, ya que no valora la respuesta inmunitaria del paciente, verdadera desencadenante de la enfermedad, sino solo la presencia del parásito.
Excelente técnica para detectar la infección, pero no muy útil para el diagnóstico clínico, si para seguimiento. Además, la carga parasitaria no siempre es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Siempre interpretarse con precaución.
5.3
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Algoritmo en el diagnóstico de la leishmaniosis cutánea
En este punto en que conocemos los signos clínicos y alteraciones clínico-patológicas de un perro sospechoso de leishmaniosis, para llegar al diagnóstico puede ayudar seguir el diagrama de flujo (Figura 1). Resumiendo:
- Signos clínicos sospechosos y/o alteraciones PLr compatibles con leishmaniosis, con una serología alta: diagnóstico.
- Signos clínicos sospechosos y/o alteraciones PLr compatibles con leishmaniosis y una serología media-baja o negativa, se deben realizar técnicas parasitológicas como citología, histopatología +/- IHQ. En caso de no encontrar parásitos, se puede aumentar la sensibilidad realizando una PCR. Si resultan negativas se deben considerar otros diagnósticos del diferencial.
5.4
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Puntos a recordar. Introducción a la tercera sección de podcasts
- El diagnóstico de la leishmaniosis cutánea puede resultar un reto.
- Exige un protocolo diagnóstico ordenado.
- Importante diferenciar infección de enfermedad, para no sobrediagnosticar, ni sobremedicar.
- Interpretar correctamente las pruebas de laboratorio, conociendo sus limitaciones y siendo crítico con los resultados. Olvidar el diagnosticar leishmaniosis únicamente con un resultado serológico bajo o medio sin otras alteraciones.
- Importante tener en cuenta siempre el diagnóstico diferencial, ya que existen lesiones que por su similitud pueden ocasionar verdaderas dificultades de diagnóstico. Se habla de ello en los podcasts 1.1-1.10.
- Importante plantear un tratamiento y seguimiento adecuado, se aborda en la última parte, podcasts 2.1-2.10, (basado en la guía LeishVet).
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