Claves diagnósticas en las dermatosis de origen alérgico en el perro y en el gato
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Módulo: ¿Cómo reconocemos una dermatitis alérgica y qué función tienen las pruebas de alergia durante el protocolo diagnóstico? patrocinado por LETI Pharma
Autoría: Isaac Carrasco, LV, PhD, Acreditado Dermatología AVEPA, GPCertDerm, Ifevet PGD Derm, Hospital Veterinario AniCura Glòries, Hospital Veterinario Canis Mallorca.
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Claves diagnósticas en las dermatosis de origen alérgico en el perro y en el gato
Guía de diagnóstico y tratamiento para el paciente alérgico
Alimentaria o ambiental se puede empezar por un screening o directamente por los paneles
Alergia en perros y gatos
La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel.
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Módulo: ¿Cómo reconocemos una dermatitis alérgica y qué función tienen las pruebas de alergia durante el protocolo diagnóstico?
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Isaac Carrasco
LV, PhD, Acreditado Dermatología AVEPA, GPCertDerm, Ifevet PGD Derm, Hospital Veterinario AniCura Glòries, Hospital Veterinario Canis Mallorca.
Módulo: ¿Cómo reconocemos una dermatitis alérgica y qué función tienen las pruebas de alergia durante el protocolo diagnóstico?
Parte 1
1.1
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Un signo clínico fundamental en las dermatitis de origen alérgico, y más concretamente en la dermatitis atópica, es el prurito. Así, es altamente improbable que un perro que no presenta picor sufra dermatitis atópica. Es de vital importancia asegurar la presencia y el grado de prurito haciendo las preguntas adecuadas durante la anamnesis y utilizando escalas numéricas.
Figura 1. Escala visual analógica para valorar numéricamente el grado de prurito. Adaptada de Rybniceck et al., 2008.
1.2
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Si, a pesar de realizar una buena anamnesis, no tenemos claro si un paciente presenta prurito, tendremos que buscar indicios sobre su presencia. Será de gran ayudar observar las puntas de los pelos rotas durante el examen microscópico del mismo; o la presencia de Simonsiella (microorganismo de la flora de la boca) en una citología.
Figura 2. Simonsiella a grandes aumentos.
1.3
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Si aun así tenemos dudas sobre la presencia de prurito, puede ser útil realizar un ensayo terapéutico con un fármaco antipruriginoso de eficacia probada y rápida actuación, y observar si mejoran los signos clínicos y la lesiones. Es importante elegir, siempre que sea posible, fármacos que no interfieran en futuras decisiones diagnósticas.
Figura 3. Tabla con las principales opciones terapéuticas y su utilidad durante el tratamiento.
1.4
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Las características clínicas de las dermatitis de origen alérgico van a ser ligeramente diferentes en el perro y en el gato; así mismo, el modo en el que se rascan ambas especies puede no coincidir, siendo importante recordar a los tutores de gatos que el exceso de acicalamiento también es una forma de rascado.
Figura 4. Escala visual para valorar numéricamente el grado de prurito en el gato, diferenciando entre rascado general y lamido. Adaptada de Colombo et al., 2021.
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Parte 2
2.1
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Existen criterios clínicos que nos pueden ayudar en el diagnóstico presuntivo de una dermatitis atópica en el perro. Se considerará más probable en aquellos pacientes que debutan jóvenes; lamen/rascan principalmente extremidades, axilas, ingles, cara y orejas (no estando afectados márgenes de pabellones auriculares y tercio dorsal posterior); y responde adecuadamente al tratamiento con glucocorticoides.
Figura 5. Criterios clínicos para la aproximación al diagnóstico del perro atópico. Adaptado de Favrot et al., 2010.
2.2
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Existen criterios clínicos que nos pueden ayudar también en el diagnóstico presuntivo de un síndrome atópico cutáneo felino. Se considerará más probable en aquellos gatos en los que el prurito, de intensidad variable, se acompañe de dermatitis miliar y/o dermatitis eosinofílicas y/o alopecia autoinducida y/o excoriaciones faciales.
Figura 6. Criterios clínicos para la aproximación al diagnóstico del gato con síndrome atópico cutáneo. Adaptado de Favrot et al., 2011.
2.3
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A pesar de los criterios clínicos descritos, ningún signo es patognomónico de dermatitis atópica, por lo que en todos los casos el diagnóstico definitivo se conseguirá por exclusión de otras patologías que puedan cursar con un cuadro clínico similar, no existiendo una prueba de laboratorio adecuada para el diagnóstico.
Figura 7. A. Perro con sarna sarcóptica. B. Perro con pododermatitis por Demodex spp.
2.4
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En todos los perros y gatos con prurito debemos descartar la presencia de ectoparásitos, ya que dan lugar a cuadros inflamatorios graves. En caso de no observar los parásitos mediante las técnicas habituales (visualización directa, cepillado del manto, raspados superficiales y/o profundos, etc.), es de gran ayuda realizar un ensayo terapéutico con fármacos como las isoxazolinas.
Figura 8. A. Perro con sarna sarcóptica y afección de márgenes de los pabellones. B. Perro con alergia a pulgas, y afección del tercio posterior dorsal.
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Parte 3
3.1
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Con el objetivo de saber qué parte del prurito depende del alimento debemos instaurar una estricta dieta de eliminación a base de proteína altamente hidrolizada y carbohidratos purificados, durante un mínimo de 8-10 semanas. Por desgracia, clínicamente no podemos diferenciar un perro alérgico ambiental de un perro alérgico alimentario, así que esta prueba es fundamental en pacientes con picor no estacional.
Figura 9. Reactividad cruzada potencial entre proteínas animales de diferente origen, por lo que parece más adecuado hacer dieta de eliminación con proteína hidrolizada que proteína novel (Olivry et al., 2022).
3.2
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La dermatitis atópica es una enfermedad altamente compleja y multifactorial en la que están implicados cambios en la barrera cutánea y en la respuesta inmunitaria frente a estímulos ambientales, condicionados genéticamente, así como en el microbiota cutáneo, que pierde la diversidad necesaria para mantener un equilibrio adecuado con el sistema inmunitario de la piel.
Figura 10. Esquema simplificado sobre la fisiopatología de la dermatitis atópica.
3.3
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El manejo ideal de la dermatitis atópica pasa por controlar todos los factores implicados, por lo que será fundamental mantener un control/equilibrio del microbioma (evitando el desarrollo de infecciones secundarias), mejorar la barrera cutánea y conseguir que el sistema inmunitario no reaccione de una manera exagerada frente alérgenos ambientales.
Figura 11. Representación esquemática de la importancia de instaurar un tratamiento multimodal.
3.4
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Para disminuir la respuesta exagerada del sistema inmunitario es común utilizar fármacos que inhiben la función de diferentes vías enzimáticas o citoquinas implicadas en el prurito y la inflamación. Pero su efecto desaparece al interrumpir la terapia, siendo ésta necesariamente crónica en la mayoría de los casos, incluso si se acompañan de acciones para mejorar la barrera cutánea.
Figura 12. Fármacos que se utilizan en la actualidad para el control del prurito, y sus dianas terapéuticas.
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Parte 4
4.1
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Como alternativa, la inmunoterapia alérgeno-específica consiste en la aplicación progresiva de extractos de los alérgenos implicados en el cuadro clínico del paciente, con el objetivo de reeducar al sistema inmunitario, aumentando la tolerancia frente al alérgeno, disminuyendo así la necesidad de fármacos para el control de los signos clínicos.
Figura 13. Recorte de material facilitado por Letipharma® para informar a los tutores sobre la inmunoterapia.
4.2
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Para realizar una inmunoterapia alérgeno-específica primero debemos conocer el perfil de sensibilización que presenta el paciente. Para esto, existen diversos métodos para identificar la presencia de IgE alérgeno-específicas, que van a ser las responsables de gran parte de la sensibilización alérgica después de contactos previos del sistema inmunitario con el alérgeno implicado.
Figura 14. Resultado de una prueba de alergia claramente positiva a ácaros ambientales.
4.3
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Las pruebas serológicas miden los niveles de IgE circulantes. El tiempo de vida media de estas IgE es corto, por lo que es ideal realizar la toma de muestra en un momento de máxima sintomatología. En la medida de lo posible, es importante evitar interferencias con fármacos que puedan disminuir la producción de IgE, como los glucocorticoides.
Figura 15. Perro con un elevado grado de prurito e inflamación, momento ideal para tomar la muestra de sangre.
4.4
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Lamentablemente no todos los pacientes alérgicos van a producir IgE en cantidades suficientes para ser detectadas, ya que existen múltiples vías inmunológicas implicadas. Así, hablamos de Dermatitis Atópica Intrínseca (o atopic-like dermatitis) cuando no podemos demostrar altos niveles de IgE en un perro alérgico, aun habiendo descartado interferencias y eligiendo un buen momento para realizar las pruebas.
Figura 16. Bulldog francés con un cuadro clínico grave de dermatitis atópica, pero negativo a las pruebas de alergia.
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Parte 5
5.1
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Es importante informar a los tutores con antelación sobre la posibilidad de tener un resultado negativo, para no crear frustraciones. Y es fundamental recordar que un resultado negativo no implica que el paciente no sea alérgico, simplemente significa que no vamos a poder hacer una inmunoterapia alérgeno-específica para el control de la enfermedad y necesitaremos, sí o sí, el uso de fármacos antipruriginosos.
Figura 17. Resultado totalmente negativo en un panel de alergenos ambientales realizado en un gato alérgico.
5.2
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No vamos a usar las pruebas de alergia para el diagnóstico de la dermatitis atópica, el único objetivo de éstas es hacer una inmunoterapia alérgeno-específica en base al resultado. Por lo tanto, debemos hacer una lectura adecuada y el resultado obtenido debe cuadrar con la clínica del paciente, considerando criterios tan evidentes como la estacionalidad de algunos alérgenos.
Figura 18. Pruebas de alergia en un gato, claramente positivas a ácaros, pero con un cuadro clínico muy estacional e intermitente, en primavera. Quizá los ácaros no son su problema.
5.3
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Una vez que tenemos un resultado positivo debemos iniciar una inmunoterapia alérgeno-específica. Cuanto antes empecemos en el curso de la enfermedad más probable es que consigamos cambios a largo plazo; y más considerando que se trata de una terapia cuyos resultados se esperan después de varios meses de tratamiento. Por lo tanto, será ideal en perros que debutan con dermatitis atópica.
Figura 19. Vacunas de alergia para administración subcutánea.
5.4
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Existen diferentes vías para la administración de la inmunoterapia alérgeno-específica, siendo la vía subcutánea la más utilizada en el perro. Así mismo, ésta se puede administrar con diferentes pautas, que se diferencian principalmente en el tiempo que tardamos en llegar a una fase de mantenimiento (tradicional vs rápida). La vía sublingual/intraoral es una muy buena alternativa en muchos casos.
Figura 20. Inmunoterapia alergeno-específica para administración oral.
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