Aprende a prevenir y tratar la enfermedad periodontal y conoce todas sus posibles afectaciones sistémicas

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Aprende a prevenir y tratar la enfermedad periodontal y conoce todas sus posibles afectaciones sistémicas

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Ignacio Velázquez

Ldo. Vet. Dipl. AVDC. Dipl. EVDC, Board Certified Veterinary DentistTM, EBVS® European Veterinary, Specialist in Dentistry

1.1

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Comunicación con el propietario y su percepción

La enfermedad periodontal es una patología crónica y con una progresión relativamente lenta, dependiendo de cada individuo. Es por esto que no es percibida por parte de los propietarios de los animales que la sufren; es decir, les es difícil ver el problema cuando es algo que han estado viendo durante meses. A esto se suma la sensibilidad social / cultural con respecto a la higiene oral de las mascotas. Es relativamente reciente la especialidad de odontología en medicina veterinaria. Muy pocas facultades de veterinaria a nivel mundial imparten clases de esta disciplina. Esto conlleva una falta de formación por parte de los veterinarios que repercute en una exploración oral parcial y una ausencia de planteamientos diagnósticos y terapéuticos para el paciente.

1.2

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Uso de herramientas adicionales para educar sobre la importancia de la higiene oral

Es muy importante proporcionar una buena educación a los propietarios en la consulta. Esto es debido al desconocimiento actual por parte de los propietarios sobre medidas de higiene oral de sus mascotas. Para ello debe plantearse la visita de un modo sistemático: motivo de consulta, anamnesis, exploración general, exploración de la cabeza y oral, planteamiento de pruebas diagnósticas y planteamiento terapéutico. La exploración oral se complementa mediante el uso de herramientas de detección de enfermedad periodontal, especialmente en estadios tempranos. Pruebas que se puedan realizar durante la consulta tienen un especial interés en este aspecto. Estudios han demostrado la utilidad del uso de sistemas de detección de tioles (OraStripdx) durante la exploración oral como herramienta diagnóstica, de seguimiento y de educación del propietario.

1.3

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Cepillado de los dientes

El cepillado de los dientes en perros y gatos, al igual que en seres humanos, es el método más eficaz para controlar la placa dental y el cálculo. Esto ha sido evidenciado mediante varios estudios. La conclusión unánime es que debe cepillarse a diario los dientes de los perros y gatos con la ayuda de un cepillo de dientes de superficie plana y cerdas blandas; es decir, un cepillo de dientes para personas con el tamaño adecuado para la boca del animal en cuestión. El cepillado debe hacerse mediante la técnica de Bass modificada, esta es la que teniendo el cepillo con una angulación de 45 grados sobre el diente lo movemos haciendo círculos desde la encía hacia la corona del diente.

1.4

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Consejo Veterinario de Salud Oral

La promoción o apoyo a determinados productos comerciales para el control de la placa dental y cálculo ha supuesto tradicionalmente cierto escepticismo y controversia entre los veterinarios odontólogos. Por ese motivo en 1997, tras más de 6 años de reuniones y estandarización de procesos, nació el Consejo Veterinario de Salud Oral (VOHC). Este organismo, dependiente del Colegio Americano de Odontología Veterinaria (AVDC), lo forman 10 diplomados que de manera rotativa sirven al Consejo. Su trabajo consiste en revisar los estudios de los productos candidatos al sello de aceptación. Esto lo hacen sin ninguna remuneración y bajo cláusulas de confidencialidad para evitar conflictos de interés. De este modo se garantiza su independencia y se preserva la objetividad de su criterio.

2.1

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VOHC: sello y garantía de independencia

Los productos presentes en las listas del VOHC son aquellos que han superado los criterios exigidos por el Consejo para poder afirmar que el producto ayuda a controlar la placa dental y/o el cálculo dental. En el propio sello se especifica si ayuda a controlar uno o ambos factores. Ningún producto puede afirmar que ayuda a prevenir o tratar la enfermedad periodontal (gingivitis y/o periodontitis), pues se tratan de afirmaciones clínicas. El sello otorgado puede ser exhibido en la etiqueta del producto; de este modo se reconoce como producto útil para el control de la higiene oral en perros y/o gatos. El sello se convierte de este modo en prueba fehaciente por parte de un organismo independiente sin ánimo de lucro.

2.2

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VOHC: características de los estudios

Los productos que reciben el sello del VOHC son aquellos que han demostrado diferencia positiva significativa respecto a el producto equivalente placebo. Los estudios son realizados sobre perros/gatos sanos, siguiendo los estándares de valoración establecidos por el Consejo. Las líneas del diseño del estudio están marcadas por el propio Consejo; de este modo los protocolos son diferentes dependiendo si el efecto del producto es por acción mecánica/física, química o una combinación de ambos. Los estudios deben incluir un mínimo de 28 días de pruebas. El número de animales en el estudio no está especificado, pero debe cumplir una cantidad suficiente para garantizar un poder de muestra óptimo. Estos estrictos criterios garantizan la calidad de las conclusiones y el prestigio del sello VOHC.

2.3

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VOHC: productos

No hay producto dental que por sí solo pueda reemplazar la acción del cepillado de los dientes; esto es así tanto en humanos como en animales de compañía. El uso de productos para el control de la placa y el cálculo dental es complementario. Los productos que han recibido el sello del VOHC están incluidos en listas específicas para perros y gatos. En estas listas se dividen los productos en: dietas, premios masticables, premios comestibles, aditivos para el agua, gel/spray oral, pastas de dientes, cepillos de dientes, toallitas y gel de sellado gingival. Los productos incluidos en cada una de estos apartados son los que han obtenido el sello, pero es muy probable que no estén todos disponibles en España.

2.4

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COHAT: Concepto y qué procedimientos comprende

Debido al desprestigio del concepto ampliamente utilizado de “limpieza de boca” (en países de habla hispana), o de “dental” (en países de habla inglesa), se han buscado varias alternativas semánticas. El objetivo es dignificar el proceso diagnóstico y terapéutico que abarca el examen de la cabeza, boca, exploración dental clínica y radiográfica, así como el registro de los hallazgos y el planteamiento terapéutico. Es por ello que acrónimos como COHAT, del inglés Comprehensive Oral Health Assessment and Treatment, tienen tanta aceptación en el mundo de los especialistas en odontología veterinaria. Otras opciones que han sido exploradas y pueden tener cierta aceptación en ciertos países es, por ejemplo, el de “limpieza de boca profesional”. Yo me decanto por el primero, COHAT.

3.1

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Diagnóstico de la enfermedad periodontal: odontograma

El odontograma, o “dental chart” en inglés, es el documento escrito en el que se registran todos los hallazgos obtenidos durante la exploración oral. Este documento es parte imprescindible del historial clínico del paciente. En él también queda anotado el tratamiento realizado tras el diagnóstico obtenido en el examen. De este modo se reúne en un mismo documento toda la información de la intervención odontológica realizada en cada exploración y tratamiento del paciente. No es posible realizar una buena praxis clínica sin la obtención de toda la información contenida en el documento, así como su registro escrito. La enfermedad periodontal es una de las patologías que requiere de la obtención de varios datos clínicos que quedarán registrados en las secciones específicas del odontograma.

3.2

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Instrumentos básicos para la exploración oral bajo anestesia

Para poder realizar una exploración completa de la boca es necesario disponer de una buena fuente de luz. Idealmente debe realizarse con unas gafas-lupa con 2,7x o 3,5x aumentos con luz propia. Los instrumentos imprescindibles que el veterinario debe utilizar durante la exploración son:

Espejo dental circular de superficie plana frontal. Este instrumento nos permite retraer las estructuras para facilitar la exploración, redirigir el haz de luz hacia zonas donde no llega directamente y visualizar la superficie dental que no es visible de manera directa por la posición del paciente.
Sonda periodontal. Con este instrumento se realiza la exploración y medición del surco gingival.
Explorador dental. Con su punzante punta se pueden detectar defectos coronales como fisuras y resorción dental.

3.3

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Exploración de otras estructuras orales

El diagnóstico oral completo del paciente depende totalmente de la exploración visual y radiográfica de la boca. Esta no se debe limitar a la exploración de los dientes, sino que debe incluir todas las estructuras orales y faciales. Todos los hallazgos de la exploración deben anotarse en el odontograma del paciente. Este debe incluir una sección específica dedicada a los hallazgos relacionados con la cara, linfonodos mandibulares, orofaringe, paladar blando, paladar duro, tonsilas palatinas, mucosa oral y lengua. Cada una de estas estructuras debe ser cuidadosamente explorada pues es común encontrar lesiones y/o alteraciones de estas durante las intervenciones orales. Los hallazgos deben también ser comentados con los propietarios del animal con el fin de proponer pruebas diagnósticas acordes que complementen el examen oral.

3.4

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Aspectos a considerar durante la exploración oral

Para no olvidar ninguna parte de la exploración oral debemos sistematizarla. Es decir, seguir un guión a través de nuestro examen. De este modo se inicia con la exploración facial, incluyendo las conjuntivas oculares y narinas; se sigue con la palpación de los linfonodos mandibulares y del aspecto lateral de las articulaciones temporomandibulares. A menudo también son palpables las glándulas salivares mandibulares y sublinguales monostomáticas. Con la ayuda del laringoscopio podemos visualizar la orofaringe. El espejo dental es extremadamente útil durante la exploración de las tonsilas palatinas, ayudando a sacarlas de sus criptas. El paladar blando y duro deben palparse, así como la lengua. La mucosa oral y sublingual también se incluye en el examen, con especial interés en la localización de masas y lesiones erosivas.

4.1

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Diagnóstico de la enfermedad periodontal: radiografías dentales

No hay examen oral completo sin un examen radiográfico de los dientes y sus estructuras periodontales. Recordemos que una gran parte de estos se encuentran dentro de los alveolos óseos. Por este motivo las radiografías, y otras técnicas de imagen como las tomografías computarizadas de eje cónico, son herramientas imprescindibles. Para poder obtener radiografías necesitamos de un generador de rayos X dental. La versatilidad de su diseño permite la colocación del generador de modo que se pueden obtener todas las proyecciones radiográficas necesarias. Por infinidad de motivos no es recomendable el uso de generadores de rayos X portátiles. Las imágenes radiográficas se pueden obtener en films de haluro de plata o en soportes digitales: sensores directos o sistemas de escaneo de films de sales de fósforo.

4.2

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Examen radiográfico intraoral

Para poder individualizar cada uno de los dientes durante un estudio radiográfico deben utilizarse técnicas de radiología intraoral. El examen radiográfico intraoral es aquel en el que el film o sensor radiográfico se coloca dentro de la boca. Este es colocado paralelo al paladar, reposando sobre la lengua o paralelo al cuerpo mandibular. El film/sensor debe colocarse de tal modo que la proyección de rayos X sobre los dientes sea sobre la superficie sensible del film/sensor. Esta proyección puede ser perpendicular al propio film/sensor o bien perpendicular al ángulo de bisección entre el plano formado por el propio film/sensor y el eje longitudinal del diente, entre su extremo apical y su superficie oclusal. Ambas técnicas se combinan durante el examen intraoral.

4.3

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Examen radiográfico extraoral

En ocasiones se requieren técnicas de proyección radiográfica complementarias a las proyecciones laterales y oclusales intraorales. Esto es porque hay estructuras dentales que pueden superponerse, como por ejemplo las raíces mesiobucal y mesiopalatina del cuarto diente premolar maxilar. Estructuras óseas del cráneo también pueden estar en la trayectoria de los rayos X en las proyecciones intraorales y aparecer sobre estructuras dentales importantes en las radiografías; un ejemplo habitual es el arco zigomático sobre las raíces del tercer y cuarto dientes premolares maxilares en gatos y hurones. Por ello proyecciones extraorales como la técnica transorbital en perros o la proyección extraoral con boca abierta en gatos son muy útiles en el examen radiográfico rutinario del paciente.

4.4

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Limpieza de los dientes

La limpieza de la superficie de los dientes es fundamental dentro del tratamiento periodontal del paciente con enfermedad periodontal. Tal y como sabemos, el microbioma oral organizado sobre las superficies dentales en forma de placa dental debe ser eliminado para disminuir el estímulo que este produce induciendo el inicio, mantenimiento o progresión de la enfermedad periodontal. Se trata de una acción de eliminación mecánica del biofilm. Para ello, en corona dental se utilizan raspadores dentales, curetas y limpiadores dentales ultrasónicos. Tras el uso de estos instrumentos en corona, debe pulirse la superficie mediante la aplicación, con un inserto específico unido a un motor dental, de pasta de pulido. Sobre la posible superficie radicular expuesta sólo se deben utilizar curetas dentales.

Nota del autor: la clorhexidina, aunque interesante a corto plazo, puede inducir una rápida formación de cálculo dental, teñir el diente y alterar el gusto del paciente.

5.1

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Limpieza de los dientes sin anestesiar al paciente

Todo el procedimiento debe realizarse siempre con el paciente bajo anestesia general. Para poder realizar el tratamiento de cualquier patología debe diagnosticarse primero. No es posible realizar una exploración y obtener un diagnóstico oral si el paciente no está bajo anestesia general. A su vez tratar de realizar el diagnóstico y tratamiento periodontal con el paciente despierto comporta un riesgo inaceptable de lesión y dolor para éste; así como un peligro para el veterinario. La limpieza no realizada con el animal bajo anestesia es incompleta y extremadamente dañina para los dientes y los tejidos periodontales, amén del resto de estructuras orales. Información más detallada con material didáctico para los propietarios de mascotas se puede encontrar en el siguiente enlace: https://afd.avdc.org/

5.2

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Posible efecto cardíaco de los tratamientos periodontales

Múltiples estudios demuestran que durante los procedimientos orales se produce bacteriemia, fehacientemente detectada tras 40 minutos. El 69 % de los géneros bacterianos aislados en la boca de los pacientes son encontrados en sangre. Cabe recordar que bacteriemia, presencia de bacterias en la sangre, no necesariamente significa septicemia, síndrome de respuesta sistémica a los microorganismos que atraviesan las barreras epiteliales e invaden los tejidos subyacentes. De este modo no se ha relacionado el desarrollo de patología cardíaca con intervenciones odontológicas; curiosamente, en contraste, sí que se han relacionado signos cardíacos postquirúrgicos con pacientes que son operados de cirugías no odontológicas, con un aumento de riesgo de hasta 14 veces de desarrollar un soplo o de agravar el presente.

5.3

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Respuesta sistémica tras el tratamiento periodontal

Una de las características de la enfermedad periodontal es la pérdida de adhesión de la encía al diente y el retroceso de esta. Esta pérdida, y la severidad de esta, está relacionada con cambios en variables inflamatorias sistémicas e índices renal. Estos cambios también pueden verse tras el tratamiento periodontal del paciente. De este modo se sabe, por ejemplo, que la concentración sanguínea de urea aumenta tras el tratamiento periodontal. Esto es potencialmente debido al aumento en consumo proteico por parte del animal como consecuencia de un aumento de la ingesta por una mayor comodidad durante la ingesta/masticación de la comida. La respuesta sistémica también se ve reflejada con una disminución sistémica de la concentración de marcadores de la inflamación como la proteína C reactiva.

5.4

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Formación en odontología veterinaria

Desafortunadamente la odontología veterinaria es una especialidad clínica que no se incluye en los currículos de la mayoría de las facultades y escuelas de veterinaria en el mundo. Es por ello por lo que un número importante de graduados o licenciados en veterinaria desconocen gran parte de los conocimientos y habilidades necesarias para el diagnóstico y tratamiento de las patologías orales y dentales. La organización de los estudios universitarios en grados ha abierto la posibilidad de realizar posgrados en esta especialidad. Varios programas de posgrado dedicados a la odontología veterinaria se ofertan cada año en centros educativos universitarios. La inclusión de contenidos teóricos y prácticos permite a los estudiantes iniciarse en esta especialidad y completar de este modo la atención clínica a sus pacientes.